每日一看主管护理学高频考点之内科护理二

第二节循环系统疾病患者的护理

知识点1：

心脏：处于循环系统的中心，是一个中空的肌性器官，由左、右心房和左、右心室四个心腔组成，同侧房室间有房室瓣相通，左房室之间的瓣膜称二尖瓣，右房室之间的瓣膜称三尖瓣。

左右心室与大血管之间亦有瓣膜相通，左心室与主动脉之间瓣膜称主动脉瓣，右心室与肺动脉之间的瓣膜称肺动脉瓣。

知识点2：

心功能分级

1级患者日常活动不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状

Ⅱ级患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动后可出现心衰症状

Ⅲ级患者体力活动明显受限，休息时无症状，稍事活动即引起心衰症状。此时应限制活动，增加卧床时间。

Ⅳ级患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重，有重度脏器血表现

知识点3：

心源性水肿最常见的病因是：右心衰竭

知识点4：急性心力衰竭

临床表现：

突发严重呼吸困难，呼吸频率可达30～40／分，强迫端坐位，咳大量粉红色泡沫样痰，面色灰白或发绀。两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进

护理措施：

（1）体位：取坐位，双下肢下垂

（2）给氧：立即给以患者高流量吸氧，氧流量为6～8L/min

（3）迅速建立静脉通道，遵医嘱及时、正确使用药物

①吗啡3－5mg皮下注射或缓慢静注

②快速利尿剂：如静脉注射呋塞米20～40mg，10分钟起效

③洋地黄制剂：最适用于快速心房颤动伴急性左心衰竭者，禁用于重度二尖狭窄伴窦性心律者，如毛花苷C

知识点5：慢性心力衰竭

病因①感染是心力衰竭的最重要（常见）的诱因，呼吸道感染最常见

②心房颤动是诱发心力衰竭最重要的因素

左心衰竭临川表现：

①主要表现为肺静脉淤血

⑵最早出现的症状：劳力性呼吸困难

③最典型的症状：阵发性夜间呼吸困难

④最严重的症状：急性肺水肿，表现为咳大量粉红色泡沫痰

⑸肺部听诊可闻及湿啰音，出现交替脉，是左心衰竭的特征性体征

右心衰竭

①最常见的表现是：腹胀、食欲减退、恶心、呕吐

②主要表现为体循环静脉淤血。右心衰端的表现可记为“一水两大及其他”。“一水”即是水肿，“两大”即静脉增大和肝大，“其他”即发绀。颈静脉征、颈静脉怒张是右心衰时的主要

体征

全心衰竭：

右心衰竭继于左心衰竭而形成全心衰端

护理措施：

①袢利尿剂和噻嗪类利尿剂的主要不良反应是低血钾症，措施为口服补钾（饭后或将水剂与果汁同饮）：静脉补钾（每mL液体中氯化钾含量不宜超过1.5g）

②使用洋地黄时，不与普罗帕酮、维拉帕米、钙剂、胺碘酮、阿司匹林等药物合用，若脉搏少于60/分或节律不规则应暂停服药并报告医师。

知识点6：洋地黄类药

洋地黄类药物有正性肌力作用，增强心肌收缩力的同时，又不增加耗氧量

洋地黄中毒或过量的临床表现

（1）胃肠道反应：食欲下降、厌食、恶心、呕吐。

（2）神经系统症状：视物模糊、黄视、绿视、乏力、头晕。

（3）心血管系统：较严重的毒性反应，常出现各种心律失常，室早二联律最常见。洋

地黄最早的临床表现是胃肠道反应，最严重的不良反应是心血管反应。

洋地黄类药物毒性反应的处理：

血钾浓度低应停用排钾利尿药：积极补充钾盐。

知识点7：注意事项

（1）左心衰竭应高流量（6～8L/min）氧气（加入20％～50％乙醇湿化）吸入，降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气

（2）心カ衰竭患者每天食盐摄入量少子5g

（3）临床上最常见的强心药是：洋地黄。

（4）硝普钠应现用现配，避光滴注。

各种病症的所需的氧流量

①右心衰竭吸氧：2～4L/min

②CO中毒吸氧：8－～10L／min

③COPD、肺源性心脏病、Ⅱ型呼吸衰竭吸氧：1－2L/min

知识点8：各种心律失常比较

房颤：心电图特征

窦性P波消失，代之以大小形态及规律不一的f波，频率～/min

处理方法：同步直流电复律（最有效）

室颤：心电图特征

心电图呈完全无规则的波浪状曲线。

处理方法：非同步直流电除（首选）

知识点9：二联律、三联律

二联律即每一个窦性搏动后出现一个期前收缩；三联律，即每两个窦性搏动后出现一个期前收缩。期前收缩＞5个／分称为频发性期前收缩。

知识点10：房性期前收缩

P波提早出现，其形态与窦性心律的P波不同。P-R间期＞0.12秒。QRS波群形态大多与窦性心律的相同，有时稍增宽或畸形。

知识点10：室性期前收缩

QRS波群提前出现，其形态异常，宽大畸形，时限＞0．12秒，T波与QRS波主波方向相反，期前无P波。

知识点11：临床上最常见的心律失常是室性期前收缩，最严重的心律失常是：心室扑动和颤动。

知识点12：急性心肌梗死最常见的死亡原因是：室颤。

知识点13：引起房颤最常见的病因是：风湿性心脏瓣膜病。

知识点14：风湿性心脏病最常见受累的膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣

知识点15：风湿性心瓣膜病中最常见的是：二尖瓣狭窄。

知识点16：二尖狭窄最常见的病因是：风湿热

知识点17：心脏膜病（确诊心脏瓣膜病变最常用的辅助检查是超声心动图）

二尖瓣狭窄：

（1）症状：劳力性呼吸困难是最常见的早期症状，重度二尖狭窄大咯血可为首发症状。急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰

（2）体征：重度时，出现“二尖瓣面容”

（3）并发症

①心房颤动为早期并发症，一般为患者就诊的首发症状

②栓塞：20％的患者可发生体循环栓塞，以脑动脉栓塞最多见

③右心衰竭：为晚期常见并发症

④急性肺水肿：为重度二尖瓣狭窄的严重并发症

心脏杂音：心尖部可闻及隆隆样杂音

二尖瓣关闭不全：

首先出现的突出症状是疲乏无力：重者出现左心功能不全的表现

心脏杂音：心尖部可闻及全收缩期粗糙吹风样杂音

主动脉瓣狭窄：

劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥是主动脉狭窄型的三联征

心脏杂音：主动脉瓣区可闻及响亮的、吹风样、粗糙的收缩期杂音

主动脉瓣关闭不全：

临川表现：①周围血管征常见，包括毛细血管搏动征、水冲脉、股动脉枪击音等。

②左心衰竭是其主要并发症

心脏杂音：胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期高调叹气样递减杂音

知识点18：超声心电图是明确和量化诊断二尖瓣狭窄的最可靠方法。

知识点19：风湿性心瓣膜病首要潜在并发症，以充血性心力衰竭，左心衰竭常见，也是致死主要原因。

知识点20：目前认为，脂质代谢异常是冠状动脉粥样硬化最重要的危险因素。

知识点21：心绞痛

病因与发病机制：

心脏负荷突然增加如体力活动、情绪激动、冠状动脉痉挛以及发生左心衰竭。

临床表现：以发作性胸痛为主，主要位于胸骨体上段或中段之后可波及心前区：疼痛

持续3～5分钟，很少超过15分钟。

护理措施：进食低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维易消化饮食，戒烟酒及辛辣食物；发作时给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯5－10mg舌下含服，若服药后3－5分钟仍不解，可再服1次。

知识点22：急性心肌梗死

病因及发病机制：冠状动脉粥样硬化

临川表现：疼痛为最早出现的最突出的症状，疼痛后24～48小时可出现发热，75％～95％的患者见心律失常，常见血压下降

护理措施：

急性期需绝对卧床休息，保持病房安静，低脂、低胆固醇、易消化饮食；遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨醇静滴，烦躁不安者可肌注地西泮。

知识点23：肌酸激静同工（CK－MB）

肌酸激静同工（CK－MB）在起病4小时内升高，16～24小时达高峰，3一4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映心肌坏死的范图，对心肌梗死早期诊断有重要价值，其高峰出现时间是否提前是判断溶栓是否成功的重要指标。

知识点24：意识丧失及大动脉动消失，是心脏骤停最可靠、最迅速的判断依据

知识点25：对心脏停患者进行心肺复苏，胸外心脏按压的正确部位是胸骨中下1/3交界处，按压使胸骨下压4-5cm，按压率为／分以上

知识点26：心脏骤停后脑组织由于缺氧而发生脑水肿。一般认为脑细胞经受4～6分钟的完全性缺血缺氧，即可引起不可逆的损伤，所以维持脑组织的灌流是心别复苏的重点

知识点27：长期高血压可引起心、脑、肾严重的并发症

知识点28：高血压急症的治疗；快速降压，首选的的静脉滴注

知识点29：感染性心肌疾病中最主要的是病毒性心肌炎，临床上绝大多数病毒性心肌炎由柯萨奇病毒A，B，ECHO，病毒HV病毒等引起。尤其是柯萨奇病毒B感染占多数。

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