急诊病例暴发性心肌炎

病例

暴发性心肌炎

患者女性，28岁

主诉：发热2天，晕厥1天。

入院情况

患者入院前2天受凉后出现发热，发热以下午及夜间较明显，伴有畏寒，无寒战，Tmax38.6℃，伴乏力、头痛，头痛以额部胀痛明显，能忍受，自行服“感冒药”（具体不详）后出汗、体温下降，头痛、畏寒缓解，患者未进一步诊治。

1天前，患者改变体位后出现两眼发黑，伴晕厥，无抽搐，家人发现后立即给予“掐人中”，4min左右患者逐渐清醒，对发作过程不能回忆，急呼“”医院就诊。

外院测生命体征：BP50/30mmHg，HR30次/分，ECG提示“Ⅲ度AVB”，血液检查提示CKU/L，CK-MB68.3U/L，hsTnI27.μg/ml。患者自觉憋气、心悸，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，考虑“心源性休克、重症心肌炎”，立即给予扩容、多巴胺维持血压、甲强龙80mg静脉输液，并放置临时起搏器控制心室率，上述症状无缓解，为进一步诊治转入我院。

入院查体：BP80/46mmHg，HR76次/分（起搏心律），R20次/分，SpO%（鼻导管吸氧2L/min），正常面容，自主体位，神志清楚，言语清楚，查体合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。起搏心律，心率70次/分，心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。右侧腹股沟见起搏导管，敷料清洁，未见血性渗出，双下肢按压无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。

血常规：WBC4.95×/L，HGBg/L，PLT×/L。

心肌酶：CKU/L，CKMB-mass40.0μg/L，cTnI16.μg/L，NT-proBNPpg/ml。

血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.，PaCO.3mmHg，PaO.0mmHg，Lac1.8mmol/L。

考虑患者心源性休克、急性重症心肌炎可能性大，予多巴酚丁胺强心升血压，门冬氨酸钾镁营养心肌等治疗后，患者症状无明显改善，收入EICU继续治疗。

病程中患者精神欠佳，饮食、睡眠差，可平卧，大小便无异常。

入院诊断

急性重症心肌炎

心源性休克

Ⅲ度房室传导阻滞

临时起搏器放置术后

病毒性感染可能大

诊疗经过

患者入EICU后完善相关检查。

1.常规检查

血常规：WBC7.40×/L，NEUT5.40×/L，HGBg/L，PLT×/L。

血生化：ALT35U/L，ALB36g/L，Cr59μmol/L，K+3.7mmol/L。

心肌酶：CKU/L，CKMB40.4μg/L，cTnI15.μg/L，NT-proBNPpg/ml。

血气分析：pH7.，PaCO.7mmHg，PaO.0mmHg，Lac1.6mmol/L。

ESR8mm/h，hsCRP5.97mg/L。

C30.g/L，C40.g/L。

2.感染指标

PCT：小于0.5ng/ml。

G试验：10.80pg/ml。

CMV-IgM、toxo-IgM、RV-IgM、HSV-1-IgM、HSV-2-IgM、CPN-IgM、MP-Ab、CMVPP65：（－）。

CPN-IgG：（+）1∶16。

3.影像学检查

腹部B超、下肢深静脉超声：（－）。

心脏超声：心肌病变，左室肥厚，EF61%；二尖瓣病变，轻度二尖瓣关闭不全；临时起搏器植入术后。

心脏超声（1周后）：心肌病变，左室收缩功能正常低限，EF51%；少量心包积液；左室限制性舒张功能减低。

诊断考虑病毒性心肌炎可能性大，心源性休克，Ⅲ度房室传导阻滞。

治疗经过

1.心脏方面

考虑患者病毒性心肌炎伴心源性休克，继续临时起搏器起搏心律，置入颈内静脉导管，监测中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）、中心性静脉血氧饱和度（systemiccentralvenousoxygensaturation，ScvO2）、乳酸等，调节容量及心泵功能平衡。遵心内科会诊予加用维生素C、复合维生素B、辅酶Q改善心肌，并予静脉泵入多巴酚丁胺、左西孟旦强心治疗。患者仍自觉憋气，监测血压偏低，间断发作快速型心律失常。加用米力农强心、可达龙控制心室率治疗，维持心率在70次/分左右，适当间断利尿治疗，监测患者尿量由+ml/d逐渐增加至ml/d左右。

1周后患者恢复窦性心律，心内科会诊考虑可拔除起搏器。

3周后患者憋气明显好转，停用强心药物后循环稳定，考虑心衰得到控制，予加用慢性心衰长期治疗药物，美托洛尔、地高辛、螺内酯、卡托普利及营养心肌支持治疗，监测血压在（90～95）/50mmHg左右，HR80次/分左右，动态监测心肌酶逐渐降至正常。

2.并发症方面

胸腔积液：入院后行床旁B超发现右侧胸腔积液，放置右侧胸引管，送检胸水，外观黄色透明，细胞总数50×/L，白细胞总数14×/L，单核细胞4×/L，多核细胞10×/L，黎氏试验阴性，胸水细菌、真菌涂片+培养、抗酸染色阴性，持续开放引流，监测胸腔引流液进行性减少，复查胸水B超阴性，于1周后拔除。

出院情况

患者无心悸、胸闷、憋气等主诉。查体：BP82/47mmHg，HR81次分，双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心律齐，心音可，腹软，双下肢无水肿。

出院诊断

暴发性心肌炎

　病毒感染可能性大

　心源性休克

　Ⅲ度房室传导阻滞

临时起搏器放置术后

出院医嘱

1）出院后注意休息，加强营养，避免感染。

2）出院后继续口服美托洛尔、卡托普利、地高辛、螺内酯治疗心功能不全，口服维生素C、复合维生素B、辅酶Q等营养心肌，口服氯化钾缓释片补钾，口服乳果糖保持大便通畅，定期检测肝肾功能、电解质、心肌酶等，必要时复查心脏超声，心内科门诊随诊。

3）如有不适，及时门诊、急诊就诊。

病例点评

患者青年女性，急性病程，主要临床表现为前驱的发热、乏力、头痛症状，后出现晕厥、抽搐，查血压低，ECG显示“Ⅲ度房室传导阻滞”，心肌酶升高，心肌肌钙蛋白升高，需要临时起搏器置入，根据患者临床表现及实验室检查可以临床诊断急性重症心肌炎。病因方面：①病毒性心肌炎：患者有受凉诱因，有发热伴乏力、头痛等病毒感染表现，考虑病毒性心肌炎可能性大。有的患者可以查到柯萨奇病毒、腺病毒等阳性，但因病毒的种类很多，能检测到的极为有限，阴性不能除外病毒性心肌炎。②自身免疫性疾病：如SLE，此患者无其他器官受损表现，可能性不大。③药物不良反应：患者有服药史，但以解热镇痛药为主，目前没有这方面致急性心肌损伤报道。另一方面，诊断心肌炎需要常规除外缺血性心脏病。患者晕厥、心肌酶升高、房室传导阻滞，需考虑缺血性心肌病可能，但患者青年女性，无缺血性心肌病危险因素，且心脏彩超未提示缺血性心脏病常见的节段性室壁运动障碍，也不考虑。

本文摘自《协和急诊疑难病例解析》(刘业成朱华栋主编，科学出版社)

动动大拇指

快快

转载请注明：http://www.hoikx.com/wazz/12232.html