心对话丨ACC心衰进展热点访谈

主持

中医院杨艳敏教授

嘉宾

福建医院林金秀教授

医院毛威教授

Part1心衰治疗现状回顾

心血管领域的发展日新月异，特别是近两年心力衰竭的药物治疗不断突破，为心血管内科最后的壁垒带来新的曙光。心衰治疗医生的信心逐渐增强，同时也为患者带来希望并引起重视。今天我们有幸相聚线上，围绕年ACC大会上心衰治疗最新进展相关的研究做一个解读及讨论。

欢迎三位专家教授作客今天的心访谈，他们分别是医院姚朱华教授、福建医院的林金秀教授、医院毛威教授。

首先，我们邀请医院的姚朱华教授，带我们一起回顾心衰的治疗现状。

姚朱华教授

首先回顾心衰，这是心脏病的最后战场，也是心血管疾病的主战场，是21世纪最重要的心脏病。无论是发病率还是患病率，中国都超过了欧洲和东南亚国家。

另外，随着时间的推移，心衰患者的生存率明显下降，且与常见的恶性肿瘤相当，与性别无较大关联。对于男性而言，心衰生存率与前列腺癌、结直肠癌相仿。相对于女性，心衰生存率与乳腺癌、卵巢癌相仿。换言之，心衰其实是心血管领域的“恶性肿瘤”。

同时，心衰患者存在高再住院风险，随住院次数增加死亡率也会显著增加。HFrEF患者1年后再入院率为59.6%。随着住院次数的增加，其死亡率也逐年的逐年递增，生存时间随住院次数增加而缩短。

我们非常幸运地赶上了心衰治疗水平突飞猛进的年代，心衰治疗新药不断涌现，治疗理念也在不断变迁。回溯17世纪，静脉切开放血术是当时仅有的心衰治疗方法。从年开始，进入了以血流动力学干预为主的药物治疗时代，包括利尿、强心、扩血管。洋地黄强心剂开创了心衰强心药物治疗的先河，20世纪50年代后噻嗪类利尿剂和襻利尿剂迄今尚无其他药物可替代，60年代末血管扩张剂短期应用可较好地改善血液动力学效应，70年代末β受体激动剂和磷酸二酯酶等正性变力性药可产生短期的血液动力学进行改善。

20世纪80年代中期后进入了神经内分泌抑制剂时代，ACEI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂成为心衰治疗金标准，也就是我们长期使用的金三角。年ARNI类药物的问世改变了心衰治疗的格局，其疗效优于ACEI,可替代ACEI成为金标准新成员。

HFrEF患者按照指南推荐的治疗方案可降低死亡风险，ACEI相比安慰剂降低了16%，β受体阻滞剂降低了34%，MRA降低了30%，ARB降低了17%，均有较好的较低死亡风险效果。指南在金三角基础上明确提出ARNI，我国在此方面的推荐级别较高，且在年已给予了首选推荐，早于欧美，体现了我国指南制定者的前瞻性眼光，在我国心衰标准治疗中占有非常重要的一席之地。

尽管如此，在当前治疗方案下心衰患者预后仍不容乐观，1年再住院率仍然较高，住院心衰患者占44%，稳定心衰患者占32%。PARADIGM-HF研究纳入例NYHAⅡ～Ⅳ级的HFrEF患者，比较了ARNI和ACEI联用其他推荐的抗心衰药物对CV死亡/HF住院的影响。中位随访27个月，治疗组CV死亡/HF住院的发生率为21.8%，全因死亡率为17.0%。我们发现：无论是ARNI组还是ACEi阳性药物组，其他心衰的有效药物或器械治疗方面均无明显差异，但在心血管死亡或心衰住院的主要终点方面ARNI减少了21%，全因死亡减少17%。由此也奠定了指南中ARNI在心衰，特别是射血分数减低心衰方面的治疗地位。

射血分数保留心衰在不同的研究之间还存在诊断标准的差异，这可能导致纳入不可比的一些人群。射血分数保留心衰表型复杂，病理机制也可能出现差异。

HFpEF患者目前尚无证实可改善患者预后的药物治疗方案，其表型复杂，病理生理机制复杂迥异，一刀切的治疗方案不可能满足所有患者的需求。射血分数保留的心衰也一直在探索中。

PARAGON-HF试验是一项多中心、随机、双盲试验，比较了沙库巴曲/缬沙坦和缬沙坦在HFpEF患者中的作用。共纳入4,名年龄≥50岁、NT-proBNP升高、NYHAII-IV级、伴心脏结构异常的HFpEF患者，1:1随机到沙库巴曲/缬沙坦组或缬沙坦组。我们看到：射血分数保留心衰仍有美中不足之处，即其没有实现统计学上的差异，尽管在治疗趋势上有明显好转。但在总趋势上，心血管死亡和心衰住院总次数减少了13%。在两组分析中显示出性别和射血分数的交互作用具有统计学差异，射血分数保留的女性和射血分数在57以下者的获益具有统计效率。

心衰治疗仍然在不断的探索中，期待着不同靶点的新药发布，为临床上的更多病患解决问题。

Part2心衰治疗药物新进展

杨艳敏教授

感谢姚主任带领我们回顾了心衰治疗的现状。我国有庞大的心衰后备人群，高血压、糖尿病、冠心病的患病率均较高，心衰治疗现状十分严峻，但近年来一些新作用靶点药物的问世为我们带来新的曙光。

在此类新药中，SGLT-2是一个“跨界明星”，从降糖领域、肾内科领域，乃至心血管领域，尤其是心血管死亡和心衰住院方面的益处备受

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