心衰合并高钾血症,这份ldquo降钾

心力衰竭（简称心衰）是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，而引起的一组复杂的临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏无力及液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。

心衰的发生发展是一个复杂的过程，离子异常在这个过程中可能发挥重要作用，与心衰者的不良预后密切相关，同时影响心衰者的药物治疗。那么，心衰合并高钾血症，如何使用降钾药物呢？

高钾血症的治疗药物主要有钙剂（稳定心肌，缓解钾离子对心肌的毒性）、促进钾离子向细胞内转移的药物（降低血钾水平）、促进钾离子排出体外的药物（降低体内总钾含量）等。

如葡萄糖酸钙、氯化钙，可直接对抗血钾过高对细胞膜极化状况的影响，稳定细胞膜电位，使心肌细胞兴奋性恢复正常，但不会降低血钾浓度，可用于高钾血症伴或不伴心电图（ECG）改变者，静脉钙剂是一线治疗。

注意事项：葡萄糖酸钙对静脉刺激性较小，可使用外周静脉注射，而氯化钙大剂量注射时可能引起组织坏死，需使用中心静脉滴注。

《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》（年）中指出，常用10%葡萄糖酸钙溶液10ml-20ml，稀释后在心电监护下缓慢静脉注射，不少于5min，如10min-20min后心电图无明显改善或再次出现异常，可重复使用。

《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》（年）中指出，常在心电监护下使用10%氯化钙或葡萄糖酸钙缓慢静脉推注，1min-3min起效，持续30min-60min。如未见效果，可重复注射。

因钙离子可加重洋地黄类药物的心肌毒性，注意使用洋地黄类药物者慎用。《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》（年）中指出，使用洋地黄类制剂者谨慎使用钙剂，因高钙血症可能加重其心肌毒性。

这种情况下，可使用10%葡萄糖酸钙10ml加入5%葡萄糖溶液ml中静脉滴注20min-30min，使钙离子有充分时间在细胞内外均匀分布，防止高钙血症。

如葡萄糖+胰岛素（葡萄糖胰岛素溶液）、碳酸氢钠，作用时间仅数小时，且不能将钾离子排出，易出现反弹。

1.葡萄糖+胰岛素（葡萄糖胰岛素溶液）

可通过促进钾离子向细胞内转运而降低血钾浓度，同时葡萄糖可防止低血糖的出现。

《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》（年）中指出，5U-10U胰岛素+50%葡萄糖50ml缓慢静脉推注。

《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》（年）中指出，建议使用10%葡萄糖液ml加10IU普通胰岛素静脉滴注，持续1h以上。若要限制入水量，可将葡萄糖液浓度调高至50%，根据血糖水平调胰岛素用量。一般注射后10min-20min起效，高峰为30min-60min，维持4h-6h，可降低血钾0.6mmol/L-1.0mmol/L。

注意事项：合并心衰或少尿者，滴注速度宜慢，以避免心功能恶化。用药过程中密切监测血钾及血糖变化，避免低血糖发生及血糖剧烈波动。

2.碳酸氢钠

主要用于合并代谢性酸中毒的高钾血症者，其通过H+-Na+交换，而促进钾离子进入细胞内。《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》（年）中指出，5%碳酸氢钠ml-ml静脉滴注，5min-10min内起效，持续约2h。

注意事项：因钠离子可能加重慢性肾脏病（CKD）者容量负荷，合并心力衰竭者慎用，同时避免过快过多输注液体而引起心功能恶化。注意监测血气以避免医源性代谢性碱中毒。

1、利尿剂

如袢利尿剂、噻嗪类利尿剂，为排钾利尿剂，对严重CKD者肾脏排钾作用有限，但对伴低肾素低醛固酮血症者效果较好。

袢利尿剂适于高钾血症伴有容量负荷增加者。联合袢利尿剂和噻嗪类利尿剂效果更好，但对血容量不足者反而可能降低肾小球滤过率，影响肾功能，并加重高钾血症。

注意事项：噻嗪类利尿剂有光敏感结构，可致DNA氧化损伤及环丁烷嘧啶二聚体的形成，诱发皮肤光敏感部位的肿瘤。目前国际肿瘤研究机构（IARC）已将氢氯噻嗪分级为“可能对人体有致癌性”。

年英国MHRA建议正服用含氢氯噻嗪药物者

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