病例丨她心衰的这个病因,让人意想不到

心力衰竭的病因有很多，几乎所有的心血管疾病最终都可能导致心力衰竭的发生。近日，JACCCaseReports杂志发表了一则冠状动脉瘘引发心衰的病例，患者在接受封堵治疗后又发生心梗等情况，一起看看她的诊疗过程。

一

病例简介

患者，58岁，女性，幼年时即发现有心脏杂音，并表现出心悸和呼吸急促症状，有10年阵发性房颤病史，以及进行性劳力性呼吸困难、运动耐量降低和下肢水肿症状；既往有类风湿性关节炎和高胆固醇血症；有血管性血友病史，但不能耐受抗凝治疗。

听诊闻及左胸骨边界有明显的3/6级连续性杂音，体格检查可见踝部双侧凹陷性水肿。

二

辅助检查

经胸超声心动图显示双心室收缩功能正常，心脏四腔扩张，无瓣膜疾病，冠状窦和左冠状动脉大面积扩张。彩色多普勒超声显示从冠状窦到右心房有持续的高速血流（图1A~1D）。

图1.经胸超声心动图。

冠状动脉CT造影证实存在较大的冠状动脉瘘（CAF），从左回旋支进入冠状窦（图2）。药物激发核医学试验显示缺血阴性。

图2.CT影像。

心导管检查显示明显的左向右分流，肺动脉压升高（50/21mmHg，平均32mmHg），毛细血管楔压升高（平均16mmHg），肺血管阻力正常（1.6WU）。

三

治疗经过

鉴于明显的分流和肺动脉高压导致患者出现心衰症状，建议封堵CAF。封堵后无残余分流（图3）。

图3.CAF封堵术中冠脉造影。A和B分别表示CAF封堵前和封堵后对比剂注入左冠状动脉系统的情况。注意封堵器置入前（白色箭头）和放置后（红色箭头）瘘管对比剂流动模式，左主干仍呈扩张状态（蓝色箭头）。

术后4个月，患者临床情况良好，症状得到缓解，肺动脉压恢复正常，心室扩张得到改善。患者能耐受华法林，多次实验室检测证实血管性血友病已痊愈。但此后不久，患者再次出现急性胸痛、心电图改变和肌钙蛋白I升高（峰值30ng/ml），这与非ST段抬高型心梗表现一致。经胸超声心动图显示新出现下壁运动功能减退，射血分数降低至45%。冠脉造影示无冠状动脉血栓或阻塞，冠状动脉瘘处血栓形成，但无残余分流，冠脉呈非右冠优势型（图4）。左主干和左回旋支仍严重扩张，血流缓慢。由于没有其他明显的冠状动脉阻塞证据，缺血事件归因于血栓栓塞进入左回旋支远端循环。图4.诊断为心梗后的冠脉造影。治疗后患者胸痛得到缓解，肌钙蛋白水平恢复正常。

四

讨论患者在CAF封堵术后接受华法林抗凝和阿司匹林治疗的情况下，依然发生了心梗事件。为进一步降低相关风险，加用氯吡格雷和他汀，患者INR增加至3.0。患者的血管性血友病已治愈。猜测她的血管性血友病是由于从冠状动脉瘘进入冠状窦的高速血流剪切力造成，在冠状动脉瘘封堵后，这种剪切力得以消除。患者目前正在接受抗栓治疗，无临床症状，在术后8个月恢复了积极的生活方式。

来源

HezzyShmueli,EvanM.Zahn,GabriellaOdudu,etal.CoronaryArteryFistula:AnUnexpectedCauseofHeartFailureina58-Year-OldWoman.JAmCollCardiolCaseRep.June10,.

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