心肺本是连理枝,疫情期更应

近日，美国心脏病学学会（ACC）就新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）对心脏的影响发布公告，指出有基础心血管（CV）疾病患者为发生并发症和病死的高危人群1。确诊住院患者中40%有CV或心脑血管病。该报告也指出，自年后的所有流感大流行中，因心血管事件死亡超过了所有其他死亡，据报道40%的死亡是心肌梗死导致，严重急性呼吸综合征（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）两者均与急性心肌炎、急性心肌梗死（AMI），以及迅速发生的心衰有关联。

既往有研究显示，肺炎患者出现心血管相关并发症如急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等高发期是发病后1周，超过1/3的肺炎患者出现一过性的左心室功能下降，并且心血管并发症风险持续长达10年以上2。年美国呼吸病学者在Respirology杂志上提出了一个新观点：肺炎不只是肺部问题，应该作为一种心血管疾病来看待3，可能对于当前新冠肺炎治疗具有更加高屋建瓴的指导意义。

新冠肺炎诱发心衰可能的机制是什么？

病毒导致心肌损害是病毒诱发或加重心衰的最根本原因，究其机制来讲可能与以下几个方面相关。

1.直接作用

该机制归咎于病毒感染所引发的炎症在心血管损害中扮演重要的角色。如前所述，新型冠状病毒同SARS-CoV、MERS-Cov属同一属，其相似之处在于进入宿主体内后均可导致体内促炎因子释放增多而导致心肌损害。病毒亦有可能在心肌细胞中复制、增殖导致心肌损害；同时病毒局部产生毒素亦可致心肌纤维溶解、坏死、水肿及趋化炎症细胞浸润4。同时新冠肺炎还可抑制肾素血管紧张素系统对心血管的保护作用，从而导致心血管系统的损伤5。另外肺炎导致肺实变，势必导致肺部气体交换障碍，严重者导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、全身炎症反应综合症(SIRS)等导致严重的氧供需失衡从而导致心脏细胞层面的损害6。在本次疫情期间国家卫健委公布的死亡病例中，多名患者是没有心血管基础疾病，但在疾病过程中出现了明显的心脏损害，亦可反证上述机制参与其中。

2.间接作用

主要是在疫情期间，无论是患者、患者家属还是在一线工作的医护人员，甚至是普通大众；多少可能会出现一系列精神心理因素的亚健康、甚至是病态的状态。这些躯体和心理的应激状态可引起体内儿茶酚胺的释放，这样对心脏是有直接毒性作用的。同时儿茶酚胺的释放还导致微循环障碍、血管痉挛；从而导致心血管疾病、甚至是心血管事件的发生7。另外短期的应激状态可能在一定程度上增强人体抵御感染及伤害的能力，但长期的应激状态则可能导致机体免疫能力的降低，导致人群易感及感染患者器官损伤更为严重8。

3.新冠肺炎诱发或加重心衰的其他可能机制2包括：

1）新发心律失常或者原有心律失常加重在肺炎患者身上十分常见，也会导致诱发和加重心衰；2）肺炎诱发斑块不稳定和高凝状态，导致ACS或者心肌缺血，加重心功能不全；3）炎症反应也会诱发肾功能受损，导致水钠潴留和容量负荷增大，同时大量补充液体也会增加容量负荷，加重心功能不全（图1）。

图1：肺炎诱发或加重心衰的可能机制

如何早期识别新冠肺炎患者心衰？

肺炎和心力衰竭患者可出现相同的症状（见表1），二者的鉴别诊断是一大难点9-12。心衰失代偿的早期常会有前驱症状，如不明原因的疲乏、无法解释的活动能力（体力）下降、夜间阵发性呼吸困难（或睡觉高枕）。查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血体征等，呼吸频率可达30-50次／分，心率增加15-20次/分，咳嗽并咯出粉红色泡沫痰12。上述症状和体征可为新冠肺炎的表现所掩盖，但心衰时生物学标志物如BNP/NT-proBNP往往明显升高，BNP＜ng／L、NT-proBNP＜ng／L时通常可排除急性心衰12。

表1急性左心衰与新冠肺炎的鉴别诊断9-12

长处方和少门诊模式下，尤需重视心衰易损期

2月2日，国家医保局印发《国家医疗保障局办公室关于优化医疗保障经办服务,推动新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》13，实施“长处方”报销政策，建议减少病人到医疗机构就诊配药次数；对高血压、糖尿病、心衰等慢性病患者，支持将处方用药量放宽至3个月，保障参保患者长期用药需求。

出院后的心衰患者病情属于慢性过渡期心衰，患者病情极不稳定，在过渡期的早期，亦即心衰出院至3个月这一时期为国内外学者所称的“易损期”14，研究证实约30％的再住院发生在出院后2个月内15。在疫情期间，面对长处方和减少门诊量的现状，出院后心衰患者的随访和管理难度加大，可能导致易损期风险更高。

心衰患者标准治疗为β受体阻滞剂、ACEI/ARB和醛固酮受体拮抗剂组成的“金三角”方案，最新发表的HERO心衰注册研究入组了5,例中国急性心衰患者，虽然心衰患者院内死亡率较低，但出院后到首次随访时（平均时间32天），患者死亡或再入院发生率高达22.4%，该研究中患者接受金三角治疗的比例与指南推荐存在较大差距，β受体阻滞剂、ACEi/ARB/ARNI、MRA治疗率分别为50.3%，43.3%和70.4%16，前两者低于欧洲ESC-HF-LT注册研究使用率（分别为92.9%、91.7%，67.8%）17，我国醛固酮受体拮抗剂使用率较高可能与我国临床医生把其作为保钾利尿剂使用有关。

易损期死亡或再入院率高发存在多种原因。首先，呼吸困难、端坐呼吸和外周水肿是心衰患者入院最常见的原因，住院期间通过强化治疗症状和体征有所改善甚至消失，但是患者BNP水平在出院时仍维持较高的水平，提示患者是左心室充盈压力持续升高，出院后淤血症状和体征很容易复发。其次，常规治疗如β受体阻滞剂未达到目标剂量，为防止诱发和加重心衰18，β受体阻滞剂必须采用小剂量起始，逐渐递加，达到靶剂量往往需用药2～3个月的时间。第三，出院后患者自我管理知识和技能较为缺乏，有研究证实我国心衰患者出院时心衰自我管理的行为较好，而出院3个月后明显恶化19。同时大量的证据表明，易损期患者的心率控制不佳也会导致患者症状加重和死亡风险升高。GWTG心衰注册研究回顾分析出院后30天内心率≥75次/分的患者，心率每增加10次/分，死亡风险增加30%，提示心率增快是心衰患者易损期死亡的预测因子20。

强化易损期管理，心衰患者有更多选择

心衰易损期的风险客观存在，尤其在长处方和减少门诊量的情况下，患者面临的风险更加严峻。而伊伐布雷定在一定程度上弥补了现有治疗方案的不足，不仅可以改善易损期心衰患者的症状和生活质量，还可有效降低再入院和死亡风险；基于SHIFT研究21，伊伐布雷定的疗效获得肯定，也得到国内外指南一致推荐12,22-23。

伊伐布雷定既能与β受体阻滞剂协同，提高β受体阻滞剂达到靶剂量的成功率，也能改善患者症状与降低易损期死亡率。西班牙的ETHIC研究纳入71例因急性心衰入院的患者，24～48h时病情稳定后联合伊伐布雷定；显示与单用卡维地洛相比，急性心衰患者出院前及早联合伊伐布雷定可进一步降低心率，改善左室射血分数和BNP水平，并且卡维地洛最终耐受的剂量更高24。SHIFT研究事后分析显示，心衰患者早期联合伊伐布雷定首次住院后3个月全因再住院累积发生率显著降低至少21%25（图2），而长期应用伊伐布雷定在平均心率下降13次/分的同时，主要复合终点心血管死亡或因心衰入院的风险显著下降18%21。

图2：及早联合伊伐布雷定显著降低易损期心衰患者再住院风险

小结：疫情下的心衰药物更需个体化

新冠肺炎对心血管系统的影响不容忽视，感染病毒后可能通过多种机制诱发和加重心衰。在疫情期长处方和少门诊现状下，易损期管理是一项严峻挑战，此阶段内心衰患者心功能下降，常规药物的疗效还未充分发挥，尤其是感染病毒性肺炎时，患者可能合并气道高反应，对β受体阻滞剂的耐受性较差，如果继续使用较大剂量的β受体阻滞剂势必将加重通气障碍，导致进一步加重氧供需矛盾。对于窦性心律的患者，我们可以考虑使用伊伐布雷定达到控制心率的作用。伊伐布雷定特异性降低窦性心率，有助于改善心衰患者的临床症状、心功能和远期预后，为易损期提供了更优化的治疗方案。

本文作者

吴镜

主任医师教授一级专家硕导

成都市心血管病研究所心内科二病区主任

中国高血压联盟理事

中国心衰中心联盟常委

中国心衰中心工作委员会委员

中国心衰中心认证核查专家

中国医药教育协会委员会常委

中国心胸血管与麻醉学会基层心血管病分会常委

四川医师协会高血压专委会副主任委员

四川中医药协会心力衰竭委员会副主任委员

中国医促会高血压专委会委员

中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会委员

成都市心血管病专委会委员

《心血管病学进展》杂志编委

年荣获榜样中国四川十佳优秀内科医师

参考文献

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[12]中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.,46(10):-.

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