笔记整理内科房性室性心律失常房室

笔记整理内科房性心律失常+室性心律失常+房室传导阻滞

房性心律失常

房早：心房异位激动一次；

房速:心房异位激动很多次

房扑atrialflutter：比房速更快，P波消失，出现大小形态间距基本相同的F波-次/分，

房颤atrialfibrillation：不规则快速小幅颤动

房性期前收缩

房性早搏

病因

多重病因，如风湿性心脏病，冠状动脉硬化等，

心电图

-房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同

-房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常；也可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。

正常：——Ω∧∨∩——Ω∧∨∩——Ω∧∨∩——

房早：——Ω∧∨∩—∩∧∨∩

因为提前激动，PQRST紧跟P’波，距离缩短，非窦房结产生，但是QRS波正常

治疗

观察治疗，不做特殊处理。正常人也可以有。

病例：偶心悸，holter62,房早58次/24h，st段无异常，应采取的最佳处理：临床观察

房性心动过速

病因

-心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黄中毒、大量饮酒以及各种代谢障碍均可成为致病原因。

-心外科手术或射频消融术后所导致的手术瘢痕也可以引起房性心动过速。

表现和体征

表现：不一定有表现，有的话供血不足表现

-表现为心悸、头晕、胸痛、憋气、乏力等症状，有些患者可能无任何症状

-合并器质性心脏病的患者甚至可表现为晕厥、心肌缺血或肺水肿等（心肌射血量少）

体征：

-当房室传导比例发生变动时，听诊心律不恒定，S1强度变化（心房乱跳，心房次心室次2:1，上一分钟和下一分钟心律不一致）

-颈静脉见到α波数目超过听诊心搏次数（心房跳的多，颈静脉搏动超过心跳是房速？）

心电图

-心房率-次/分

-P波形态与窦性者不同，常出现二度I型或II型房室传导阻滞

-P波之间的等电线仍存在

-特点：

-刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞（室上速刺激迷走可以终止）

-发作开始时心率逐渐加速（逐渐加重）

治疗

积极寻找病因，针对病因治疗：

-如洋地黄引起者，需立即停用洋地黄，并纠正可能伴随的电解质紊乱，特别要警惕低钾血症

-必要时可选用利多卡因（室性用利多）、β受体拮抗剂（减慢心率用β）

控制心室率：

-洋地黄、

-β受体拮抗剂（减慢心率，过敏可以换维地）

-非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉地尔）减慢心室率（洋维地都可以减慢心率）

转复窦性心律：

-可加用IA类抗心律失常药（奎尼丁）、IC类（普罗帕酮局麻）或III类抗心律失常药（延长阻滞钠离子，延长动作电位？，III类延长复极胺碘酮，）

-部分患者药物治疗效果不佳时可考虑射频消融

心房扑动

可能折返，可能兴奋性增高

病因：

风心病、冠心病、高心、心肌病、肺栓塞、慢性心衰、二狭、三狭、甲亢（心率增快）、酒精中毒、心包炎等，折返环反复激活

房扑心电图：

—Ω∧∨∩—^-^-^-—∧∨∩—，—∨-^—^—^—^—∨—^—^—^∨-^_^

出现形态大小频率幅度差不多的锯齿状或小山状F波flutter,P波没了，被F波取代

心电图

-P波：

-心房活动呈规律的锯齿状扑动波，称F波；

-扑动波之间等电消失，II、III、aVF、V1最明显

-房扑的心房率：-次/分

-心室率：心室率规则或不规则，心房率次/分时，心室率次/分（房室结滤过作业，最多次不能超过，延缓滤过保护心室）

-QRS波群形态大多正常（只要是室上性的QRS都正常都窄的，宽大的都是室性的，心房快没事，心室快就死了），当出现室内差异性传导时，QRS波可增宽、形态异常

临床表现和体征

表现：

-具有不稳定型倾向，可恢复为窦性心律或进展为心房颤动，但也可持续数月或数年

-心室率不快者可无症状

-心室率快者可诱发心绞痛、充血性心衰（一般没表现，快了会心绞痛心衰）

体征：可见快速的颈静脉扑动（因为心房扑动），有时可听到心房音

治疗

药物治疗：

-减慢心率：β受体阻滞剂（美托洛尔，争取把心率控制在以下）、钙通道阻滞剂（非二氢吡啶类-维地）、洋地黄等

-转复房扑：（房扑转成正常窦性）

-IA类（奎尼丁）、IC类（普罗帕酮），两类广谱，主要用于室上性，室性也可以

-房扑合并（器质性）冠心病、充血性心衰时，应选用胺碘酮（用IAIC会导致恶性心律失常如室速室颤），胺碘酮是循环系统的万能药，是III类的

IB利多卡因仅用于室性心律失常-室早室速室颤

摆渡的区别，还是觉得不准确：

抑制剂是阻滞或降低化学反应速度的物质，作用与负催化剂相同。所以拮抗剂只是一种抑制剂，抑制剂包括拮抗剂

拮抗剂（antagonist）与受体结合后本身不引起生物学效应，但阻断该受体激动剂介导的作用。受体只有较强的亲和力的是拮抗剂，不会产生效应，没有在内在活性的药物，有阻断激动药与受体结合的作用，所以就有对抗或取消激动药的作用。

阻断剂/阻滞剂（Blocker）：对象是受体和离子通道

用药之后还不好，非药物治疗：（以下3都是用于血流动力学不稳定的患者）

-直流电复律：终止房扑最好的方法是直流电复律

-食道调搏：食道调搏也是转复房扑的有效方法（可以根治，可以把折返支烧掉）

-射频消融：射频消融可根治房扑，主要适用于血流动力学不稳定的房扑

抗凝治疗：持续性房扑的患者发生血栓栓塞的风险明显增高，应给予抗凝治疗。（和房颤一样，在心房内会形成附壁血栓，脱落后导致严重体循环栓塞）

心房颤动

病因

-心内疾病：房颤最常见的原因是风湿性心脏病二尖瓣狭窄（二狭导致左心房淤血，负荷重射血费劲，导致房颤）

-心外疾病：房颤最常见的心外疾病是甲亢（心率增快，收缩增强，心快房颤）

-其他：正常人房颤可见于正常人，情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生

-肺部疾病慢性肺心病、急性缺氧、高碳酸血症等

-房颤发生在无心脏病变的中青年称为孤立性房颤

-老年房颤患者中部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现

分型（1周年）

-首诊房颤：首次确诊（首次发作或首次发现）

-阵发性房颤：持续时间≤7天（常≤48小时），能自行终止（小于一周）

-持续性房颤：持续时间＞7天，非自限性（超过一周）

-长期持续性房颤：持续时间≥1年，患者有望转复

-永久性房颤：持续时间＞1年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望

临床表现和心电图

表现：

-心室率次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭，心排出量（射血减少1/4，就心衰了）,可减少25%以上。

-最主要的是体循环栓塞如脑栓塞、肠系膜上动脉栓塞、下肢动脉栓塞、肾栓塞等（附壁血栓脱落会栓塞，腹部体征与严重情况不成正比）

经典房颤体征（不不短）

-S1强弱不等

-心律绝对不规则

-脉搏短绌

心电图

-P波小时，代之F波

-F波频率：-次/分，（心室率：-次/分）

-心室率绝对不规则

—^^^^^^^QRS—T—^^^^^QRS—T—^^^^QRS—T

小F波频率不齐；R-R也不齐，P波没有，心律绝对不齐，信号从上传下来，传了次心室率，但是脉率80次，脉小于心室率-短绌脉，血一会射一会射不走，二尖瓣一会开一会不开，S1是二尖瓣关闭音，一会音大一会音小，S1强弱不等

完全性右束支传导阻滞：宽一点很整齐

I度房室传导阻滞：宽一点很整齐

阵发性室上性心动过速：快一点整齐

2:1心房扑动：快一点整齐

心室率慢的心房纤颤：心律绝对不齐，心音强弱不等，心率大于脉率，心电图P波消失，代之F波

S1二三尖瓣关闭，收缩，

S2心房壁振动产生，主动脉瓣肺动脉瓣关闭，舒张

S3是心室壁的振动产生的

S4心房音，心室舒张末期，房颤听不到心房壁振动

一般看见消瘦心悸就是心律失常，脉率84，心率（心率大于脉率-短绌脉）

，甲状腺弥漫性II度大Graves病，血压/60mmHg，心音强弱不等心律绝对不起就是房颤，首选检查：血T3,T4,TSH促甲状腺激素测定

治疗：一怕快二怕栓

抗凝治疗：

-房颤患者容易发生附壁血栓脱落导致栓塞，故需要抗凝治疗

-CHADS2评分≥2分，需要接受抗凝治疗；CHADS2评分＝0分或房颤时间＜24H，不需要接受抗凝治疗

-长期抗凝首选口服：华法林，使得凝血酶原时间国际标准化比值INR维持在2.0~3.0。房颤超过24小时者，复律前口服华法林3周，待心率转复后，再继续口服4周（朝三暮四先吃3周再吃4周，把房颤变正常会导致附壁血栓脱落）

-紧急电复律治疗，治疗后可选用静脉肝素或皮下注射低分子肝素（起效快）

转复并维持窦律：乱变正常,IB-室性

-首选：胺碘酮，特别适用合并器质性心脏病的患者（安全，转复用胺碘酮）

-已不用，治房性，导致严重室性心律失常：IA类抗心律失常药物（奎尼丁、普鲁卡因胺），因可导致致命性心律失常，故目前基本不用

-已不用，治房性，导致严重室性心律失常：IC类抗心律失常药物（普罗帕酮），禁用于有严重的器质性心脏病患者

-电转复：适用于房颤发作时伴有血流动力学障碍（就是休克）、药物转复无效者，立刻电复律

-导管消融术：二线治疗，不作为首选方法；主要适用于症状反复发作，并且抗心律失常药物治疗无效的阵发性和持续性房颤。

控制心室率：

-控制心室率首选药物为β受体阻滞剂

-心室率的控制目标是次/分

实施电复律做准备---华法林

洋地黄---控制心室率，不能预防，可以治疗心衰，心衰+房颤首选洋地黄

转复房颤律---胺碘酮

左房大，高血压房颤容易附壁血栓----抗凝

前壁心梗，PCI治疗，药物洗脱支架---抗血小板治疗，不抗血小板又堵了

消瘦、汗、手颤、心律不整血压高，P波消失可见形态不等F波，间距不等---就是甲亢+房颤，诊断：阵发性房颤，病因：甲亢，治疗：先治原发病甲亢

房扑和房颤的区别

房扑病因：

-无器质性心脏病者

-常见疾病：风心病冠心病等

房颤病因：

-无器质性心脏病（鼓励性房颤1%）

-常见疾病：风心病、冠心病等

房扑临床：

-具有不稳定型倾向

-心室率不快者可无症状

-心室率快者可诱发心绞痛、心衰（也有栓塞没房颤多）

房颤临床：

-心室率次/分可发生心绞痛、心衰

-心排量可减少25%以上，体循环栓塞

-S1强弱不等，心律不规则，短绌脉

房扑P波

-P波消失

-出现规律锯齿状扑动波（F波），等电线消失

房颤P波

-P波消失

-出现锯齿状F波，不规律

房扑心房率-次/分

房颤心房率-次/分

房扑心室率规则或不规则

房颤心室率-次/分，绝对不规则

房扑QRS波形态正常，少数增宽畸形

房颤QRS波形态多正常，少数畸形

阵发性室上性心动过速

病因、表现及心电图

-病因：最主要发生机制是折返机制（折返稳定）

-表现和体征：

-可见于正常人，突发突止

-表现为正常心悸，胸闷等

-S1强度恒定；心律绝对规则（和房颤完全不同！！！-不不短）

-心电图：

-逆行P波（本来是从上往下激动，但是折返会从下往上激动，就是逆行P波，P波倒置）

-QRS波群形态正常-室上（伴有室内差异性传导的时候或束支传导阻滞可宽大畸形，所以室上QRS也可以不正常）

-心率-次/分

折返，心跳太快，P波被快速的QRS波挡住替代了

—∧∨∩—∧∨∩—∧∨∩—∧∨∩—∧∨∩—∧∨∩

-QRS-T--QRS-T--QRS-T-大山小山大山小山

R-R小于3大格

摆渡了一下T波和Ta波的区别，有点明白，没彻底明白，没搜到写的好的

心房T波(Ta波其方向与同导联的Ｐ波相反。是心房复极化过程在心电图上的表现,但是在体表描记的心电图上,由于Ta波的振幅较小,而且又常被QRS波群所掩盖,所以一般不易被查觉。只有在某些病态情况下,如当P一R间期显著延长、房性早搏及完全性房室传导阻滞时,或者在采用心房或食管导联时,它有时才会比较明显地被显示出来

心电图上的T波是ST段后边如馒头样的波形，代表心室的复极波。心电图上最高的波是R波，QRS波群代表心室除极，除极之后是心脏复极，因此T波是复极波。T波异常代表心脏复极异常，原因如下1、常见异常是高尖T波，如帐篷样，见于急性心肌梗死的超早期，高钾血症2、T波可能是深倒置，见于部分青少年，属于正常变异。早期复极综合征患者也可以看到，但是多数T波深倒置见于心肌梗死、心绞痛、高血压性心脏病、左室肥厚劳损、长期跑马拉松等影响到心脏肥厚的患者，还见于部分装完起搏器的患者。

治疗

-刺激迷走神经导致心室率减慢：按摩颈动脉窦（只能按摩一侧，按双侧危险）及Valsalva吞咽动作（普通的）

-如果按摩颈动脉窦，可使它感受到压力增高，所以它会反射到大脑，大脑发出指令会使血压降低以及心率减慢。甚至会造成晕厥的现象。在按摩的时候，如果轻轻的触碰的基本都是不会有太大的影响，但是如果用力过重，压力过大就会造成血压降低和心率减慢。

-Valsalva吞咽动作：憋气吞咽本来是中耳炎排脓，现在可以通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态，通过增加胸腔内压力，显著减少静脉回心血量；兴奋迷走神经；如（1）阵发性室上性心动过速时，通过valsalva动作兴奋迷走神经终止室上速发作；（2）肥厚梗阻型心肌病时，通过valsalva动作，减少回心血量使杂音增强，用来鉴别杂音；（3）二尖瓣脱垂导致二尖瓣反流，通过valsalva动作使杂音增强。（4）通过valsalva动作，左右心发生的杂音一般均减弱，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。常用此动作鉴别杂音性质和来源。valsalva动作时间不可过长，不然会导致脑血流和冠脉血流的减少。

药物选择

-首选药物是腺苷（作用也可以兴奋迷走神经减慢心律），起效迅速，副作用为胸压迫感、呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。

-如应用腺苷无效，用维拉和地尔，还可以用洋地黄

-如合并心力衰竭、低血压或宽QRS波心动过程，尚未明确室上性心动过速的诊断时，不应选用钙通道拮抗剂（有副作用），宜选用腺苷静脉滴注。（腺苷安全）

洋地黄和β受体拮抗剂（心室率快用这个减慢心室率）

-静脉注射洋地黄可终止发作。

-目前洋地黄已经少用，但对伴有心功能不全的患者仍做首选

普罗帕酮（Ic类，减慢动作电位）：1-2mg/kg,静脉注射

直流电复律（纠正血流动力学不稳定的，等不及的）：出现严重的心绞痛、低血压、充血性心力衰竭时应用（和房颤一样）。如果已经应用了洋地黄，不应再接受电复律。

旁路导致的折返性室上性心动过速的根治方法是射频消融术

室性心律失常

上面QRS都是正常的，下面都是宽大畸形的

室性期前收缩-室早

提前激动一次,出现宽大畸形的QRS,无其他症状,观察就行了

-Ω∧∨∩-Ω∧∨∩—∏-Ω∧∨∩-Ω∧∨∩

心电图

-提前出现QRS波群,其前无P波（经典室早）

-QRS波群宽大畸形,时间0.12秒,3小格（正常3小格）

治疗

-无症状仅观察

-无器质性心脏病：药物宜选用β受体拮抗剂（减慢心率）、美西律、普罗帕酮等

-有器质性心脏病：

--畸形心肌缺血首选早期应用β受体阻滞剂

--慢性心脏病变应避免使用I类（1类会导致致命性的心律失常）药物治疗心肌梗死后室性期前收缩

室性心动过速-室速

出现三个及以上宽大畸形的QRS波，就是室速！！！

—∏-—∏-—∏-

概念、心电图及治疗

-概念：室性心动过速是起源于希氏束分支以下的特殊的传导系统或者心室肌连续3个或3个以上的异位心搏。

-心电图：

--3个或3个以上；QRS波宽大畸形；心室率-次/分

--最重要的依据：心室夺获及室性融合波（经典室速）

心室夺获：—∏—∏—∏—∧∨—∏—∏—∏—

心室夺获指在一阵室性心动过速心律中突然有一个窦性P波下传心室形成窄波的QRS波，是诊断室速的特征性现象。

室异位起搏点发出宽大畸形的QRS波，窦房结不干了，你异位不能控制心脏，我才是控制心脏的，于是找个机会控制一下，因为异位离心室更近，他除极收缩产生宽大畸形的QRS波，窦房结传下来的信号正好赶上心室的有效不应期，如果在心室的有效不应期内，就不除极了，所以窦房结控制不了，但是总有空子，于是宽大中有一次正常的QRS，在心室夺回一次控制叫心室夺获。

有效不应期：从0期去极化开始至复极化到-60mV膜电位水平的这段时间内，心肌细胞不能产生扩播的动作电位兴奋冲动，故称有效不应期。（给多大刺激都不传信号）

动作电位时程：心肌细胞兴奋激动时产生的可以扩播的电位变化，称为动作电位。动作电位0相~3相的时程称为动作电位时程。

—∏—∏—∏-∩∨—∏—∏—∏（宽大中出现稍窄的QRS波）

室性融合波：室性融合波是因为两个节律点发出冲动，同时激动心室一部分形成心室综合波，一般引起室性融合波的两个节律点包括窦房结和异位节律点，在心电图上，患者会出现融合性的QRS波形态会在窦性和异位心室波动之间。

室异位起搏点发出宽大畸形的QRS波，窦房结商量一下，你异位不能老控制心脏，你让我也控制一下心脏，于是共同控制。正常的窦房结和异位起搏点共同控制心室，也不正常。

-治疗：

--非器质性的心脏病：无症状不用治疗

-器质性心脏病：血流动力学稳定，首选利多卡因，胺碘酮，普罗帕酮；血流动力学不稳定，有休克者，及时行直流电复律。

特殊的室性心动过速

类型：

-尖端扭转型室性心动过速：多形性室速的一个特殊类型（因发作时QRS波的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转得名。频率～次/分。其他特征包括，QT间期延长通常超过0.5秒，U波显著。（乱弹簧，轴上上下变动忽上忽下）

病因：

-先天性

-低钾血症、低镁血症等

-抗心律失常药物（如IA类或III类）

-吩噻嗪和三环类抗抑郁药、颅内病变

-心动过缓（特别是三度房室阻滞）等

心电图：

-发作时QRS波的振幅与波峰呈周期性改变

-频率-次/分

-QT间期通常超过0.5s（长）

-U波显著（U波是紧接T波后0.02～0.04s出现的的一个低频、低振幅波，方向与T波一致，振幅同导联t波的1电压="电压"0.2mV，于心室舒张早期出现，是心室复极的一部分。心率缓慢时U波较高，心率较快时U波变小或消失。U波的变化可增大降低或倒置，多数原因是心肌缺血、肥厚，心动周期长短改变...）

治疗：首选给予静注镁盐（尖镁）

-加速性心室自主节律：缓慢型室速（QRS波群宽大畸形，时限大于0.12秒，其前无相应P波，持续时间较短，发作时常少于30个心动周期，起止缓慢。发作时频率与窦性频率接近，易发生房室脱节，心室夺获和室性融合波。加速性室性自主心律发作时频率不快，故血流动力学无显著影响，所以患者多无明显症状（宽因为慢所以间隔长）

病因：

-急性心肌梗死再灌注期间、心脏手术、心肌病（缺血再灌注损伤，心梗后溶栓，溶栓后放支架，支架后立刻恢复血运，恢复血运后容易出现这种心律失常）

-风湿热

-洋地黄中毒

心电图：

-连续发生3-10个起源于心室的QRS波（宽大畸形）

-心率常为60-次/分（慢，慢会演变成恶性心律失常）

-心动过速开始与终止呈渐近性

-心室夺获和室性融合波常见（这两种波可见就是室性心动过速）

治疗：通常无需抗心律失常治疗

尖端扭转型室性心动过速心电图特点：

-发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变

-多形性室速的一个特殊类型

-频率-次/分

-QT间期通常延长

-常并发高U波

扩张型心肌病，心脏扩大、心功能IV级（新功能差），心电监测呈现频发室性期前收缩伴短阵阵发性室性心动过速，首选静脉输注胺碘酮-安全，美托洛尔和利多卡因都可以用但是没胺碘酮安全，不能用普罗帕酮Ic类，用了会导致严重心律失常

心室扑动和心室颤动

室扑还能辨认，室颤QRS波很难辨认，心律不齐，都是致命性的

心室扑动

-病因：冠心病等

-特点：致命性心律失常

-临场表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止

-心电图：心室扑动呈正弦图形，波幅大而规则，频率-次/分

心室颤动

-病因：冠心病等

-特点：致命性心律失常

-临场表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止

-心电图：波形、振幅与频率极不规则的颤动波

宽大乱乱不规则停掉了-----

两者治疗：

-应立即抢救；最有效的终止室颤的方法是电除颤

-电除颤：血流动力学不稳时用（休克）；只有室颤用非同步，室颤J非同步（同步就是如果有R波时放电，和R波同步，室颤分不清R波，随便放电，叫非同步；单向波，双相波-焦耳）

房室传导阻滞

房室不传信号

正常：—Ω-∧∨-∩—Ω-∧∨-∩-P-QRS-T-P-QRS-T

一度阻滞，传得慢，房室拉长，PR间期固定延长，，如果超过0.20秒，一个大格，叫I度阻滞

—Ω--（慢）--∧∨-∩—Ω--（拉长）--∧∨-∩-P-----QRS-T—P-----QRS-T

二度阻滞I型：第一次过房室结1秒过，第二次过房室结2秒过，第三次过房室结3秒才过，然后P波后没有QRS-T波，然后又正常了

—Ω-----∧∨-∩—Ω----------∧∨-∩—Ω---------------∧∨-∩——Ω——Ω-∧∨-∩

PR间期逐渐延长，进行性延长，直到P后一个QRS波脱落

而度阻滞II型

—Ω-----∧∨-∩—Ω-----∧∨-∩—Ω-----∧∨-∩—--Ω------Ω-----∧∨-∩-∧∨-∩

都是这么远，PR间期固定延长，突然P后面QRS波脱落

三度阻滞

—Ω∧∨----—Ω--∧∨--—Ω----—∧∨Ω------∧Ω∨

P波跳P波的，QRS跳QRS的，毫无关系，完全分开，能听到响亮的S1，大炮音

心电图改变

一度房室传导阻滞：

-P波后有相应QRS波，但PR间期0.20s（远，一个大格）

-S1心音强度减弱（左心室血射不出去，血多把二尖瓣托起来，开合小，声音小）

二度I型房室传导阻滞（文氏现象）

-PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室；包含受阻P波在内的RR间期正常窦性PP间期的两倍

-第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏（左心室血多托起二尖瓣，变弱）

二度II型房室传导阻滞（莫氏现象）

-心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变

-亦有间歇性心搏脱漏，但第一心音强度恒定

三度房室传导阻滞

-心脏和心室分离，独立活动各不相关；

-心房率心室率

--位于希氏束及其近邻，心室率为40-60次/分（房室结40-60），QRS波群正常，心律亦较稳定

--位于室内传导系统的远端，心室率40次/分（心室自己40），QRS波群增宽，心室律也常不稳定

-S1强度经常变化，S2可呈正常或反常分裂，间或听到响亮亢进的S1（大炮音）

治疗

一般治疗

-一度房室传导阻滞与二度I型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需治疗

-二度II型房室传导阻滞和三度房室传导阻滞，如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍者，甚至Adams-Strokes综合征发作者，应给予起搏治疗。

药物治疗

-阿托品可提高房室阻滞的心率，适合阻滞位于房室结的患者（维地洋减缓，阿托品加快传导）

-异丙肾上腺素适用于任何部位的房室传导阻滞，但是急性心肌梗死时应注意避免发生严重心室心律失常。

-症状明显，心室率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗

-最有效的根治方法是安装起搏器

房颤怕：快，栓

BP85/50mmHg,心率36，太慢了，用药不行，只能放起搏器

预激综合征

异常传导束，提前激动心脏，PR间期缩短，房室结可以延缓，但是异常传导束不延缓；从异常传导束除极，时间会延长，QRS波宽大畸形，T波反着，所以T波倒置

病因和机制

病因

-大多无其他心脏异常征象。可发生于任何年龄，以男性居多。

-先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂与心肌病等可并发预激综合征。

40-65%的预激综合征患者为无症状者

机制

-在房室特殊传导组织处，存在由普通工作心肌组成的肌束，连接心房与心室之间者称为房室旁路或kent束（纤维环浅面上出现另一肌束连接心房肌和心室肌），可位于房室环的任何部位

-心房冲动提前激动心室的一部分或全体

房室旁路、房束支旁路、结室旁路、束室旁路、房希氏束旁路

临床表现

-预激综合征本身不引起症状

-具有预激心电图表现者，心动过速可表现为房室折返性心动过速80%，心房颤动15-30%，心房扑动5%

-频率过快的心动过速可恶化为心室颤动或导致充血性心衰、低血压。

心电图特征

-窦性心搏的PR间期0.12s

-某些导联的QRS波0.12s（除极左到右慢，以前从中间往两边快），QRS波起始部分粗钝，称delta波，终末部分正常

-ST-T呈继发性改变，与QRS波主波方向相反。（除极方向变了所以相反）

实验室检查

最有价值的方法是心电生理检查（电生理找异常束支）

治疗

-发作正向房室折返性心动过速；刺激迷走神经，无效首选腺苷或维拉帕米静注，也可选普罗帕酮（维拉、地尔硫卓延缓房室结，如果上3种药不行，就选减慢动作电位Ic类普罗帕酮）

-洋地黄缩短旁路不应期使心室率加快，不宜单独用于曾经发作房颤或房扑的患者（洋地黄不能单独使用，抑制钠钾ATP酶？）

-发作房扑与房颤时伴有血流动力学障碍（如晕厥或低血压）应立即电复律

-发作房扑与房颤时伴有血流动力学稳定：

--治疗药物选择延长房室旁路不应期的药物，如普鲁卡因胺IA类或Ic类普罗帕酮（IAIC延长动作电位时程，IB缩短动作电位时程）

？--静注利多卡因与维拉帕米会加速预激综合征合并心房颤动患者的心室率（IB不能用）此处不明白？以后再说

？-如房颤的心室率已很快，静注维拉帕米会诱发心室颤动（IB）

-经导管消融旁路首选用于根治预激综合征室上性心动过速发作

？-当尚无条件行消融治疗时，可选用β受体拮抗剂，维拉帕米、普罗帕酮或胺碘酮预防心动过速的复发。

抗心律失常药物

抗心律失常药物的目的

-正确使用原则包括：

-注意基础心脏病及病因和诱因的纠正

-并非所有的心律失常均需应用抗心律失常药物，只有导致症状或血流动力学障碍或具有引起致命危险的才需治疗。（无症状观察，有症状用药，休克除颤）

-注意抗心律失常药物的不良反应。

抗心律失常药物的分类

药物分类及作用机制（根据生理学钠离子内流，钾离子外流来的，分为阻碍动作电位的药和延长复极的药，1钠3钾4钙）

I类（主要是钠离子通道阻滞剂）

IA类：

-适度（中度）阻钠离子（快速结合和解离）

-减慢动作电位0相上升速度Vmax,延长动作电位时程

IB类：

-轻度阻钠离子（快速结合和解离）

-轻度减慢Vmax,缩短动作电位时程（书上是不减慢Vmax，IB，窄谱，只能用室性心动过速，心室动作电位短，能减少不应期，让心房立刻控制）

IC类：

-重度阻钠离子（慢速结合和解离）

-减慢Vmax,减慢传导，轻微延长动作电位时程

II类:阻断β肾上腺素能受体（减慢心率）

III类：阻断钾通道，延长复极

IV类：阻断慢钙通道（维地延缓房室结传导）

分类及药物适应症和禁忌症

类别/代表药物/适应症和禁忌症

I类

IA类：阿丙玩卡丁

-代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺

-适应症和禁忌症：

-广谱，室上性和室性心律失常，都可以

-可致致命性的室性心律失常，故目前基本不用

IB类：

-代表药物：利多卡因、苯妥英钠、美西律

-适应症和禁忌症：窄谱，主要是室性心律失常，（仅，室颤室速，房性不行）

IC类：

-代表药物：普罗帕酮、氟卡尼

--适应症和禁忌症：

-广谱，室上性和室性心律失常（预激也可以）

-禁用于器质性心脏病患者

II类：

-代表药物：美托洛尔、阿替洛尔

--适应症和禁忌症：广谱，室上性和室性心律失常

III类：

-代表药物：胺碘酮、索他洛尔

--适应症和禁忌症：

-广谱，室上性和室性心律失常

-胺碘酮几乎是万能药，用于各种心律失常

IV类：

--代表药物：维拉帕米、地尔硫卓

--适应症和禁忌症：窄谱，主要是室上性心律失常

胺碘酮抗心律失常主要电生理效应：胺碘酮阻断钾离子，抑制电压依赖性钾通道，延长动作电位时限，延长有效不应期，III类

减慢Vmax的是I类药

不减或稍减Vmax:利多卡因

明显减慢Vmax，显著减慢传导，轻微延长动作电位时间：IC类普罗帕酮

（提示动脉内血液最大的流速是多少,也叫峰值流速）

IA类：吡二丙胺（丙吡胺）

IB类：利多卡因、美西律（减慢心律）

IC类：普罗帕酮（心律平）

III类：胺碘达隆（胺碘酮）

常用药物不良反应

胺碘酮：肺纤维化、光过敏、角膜色素沉着、胃肠道反应、心动过缓，偶发尖端扭转室速、室性快速性心律失常（有碘，不太好，引起甲状腺问题）

利多卡因：眩晕、感觉异常、意识模糊、谵妄、昏迷等，少数可引起窦房结抑制、房室传导阻滞（感觉方面问题）

腺苷：潮红、呼吸困难、胸部压迫感、可有短暂的窦性停搏、室性期前收缩等

β受体阻滞剂：低血糖、低血压、加重哮喘等（与糖代谢的β受体有关）

奎尼丁：消化系统表现：恶心、呕吐等；血小板减少、窦性停搏、房室传导阻滞、QT间期延长与扭转型室速（危险，导致室速，这药用得少了）

心律失常的介入治疗

心脏电复律

适应症：适合快死的时候，心脏格式化

-各种严重的恶性心律失常

-各种持续时间较长的快速型心律失常

总的原则：对于任何快速型心律失常，若导致血流动力学障碍、心绞痛发作加重、药物治疗无效者，均应考虑电复律（任何快速的，药物无效都可以用电复律，同步非室颤，室颤非同步，基本其余都是非同步）

恶性室性心律失常药物不能纠正的室性心动过速，室性心动过速伴意识障碍、严重低血压、急性肺水肿，应立即采用电复律

心房颤动：（房颤用电复律）

-房颤病史1年，既往窦性心率不低于60次/分（快的）

-房颤后心力衰竭、心绞痛恶化、不易控制者（恶化的）

-房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者（药不行的）

-原发病（如甲亢）已得到控制，但房颤仍持续存在（好不了的）

-风心病瓣膜置换或修复后3-6个月以上，先心病修补术后2-3个月以上仍有房颤者

-预激综合征伴发的心室率快的房颤应首选电复律（预激等不及的）

心房扑动为同步电复律的最佳适应症，且所需电能较小。

室上性心动过速：

-绝大多数室上速无需首选电复律

-若其他处理不能纠正室上速，且发作持续时间长，使血流动力学受到影响，例如出现低血压时，应立即电复律。

禁忌症：阻窦洋钾不能电复律

-病史多年，心脏明显扩大、伴高度或完全房室传导阻滞的房颤

-伴完全房室传导阻滞的房扑

-伴病态窦房结综合征的异位性心律失常（异位会更严重心律失常，病窦做了电复律没人指挥心脏了，就麻烦了）

-洋地黄中毒、低钾血症

（传导阻滞的、窦房结不好的不能用电复律，洋地黄中毒禁忌用，低钾先补钾禁忌用）

不宜电复律：

低血钾所致快速心律失常

非阵发性交界性心动过速

病窦伴快速室上性心动过速

心房纤颤伴室内差异性传导可以电复律

永久性心脏起搏器

-适应症:

-伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室阻滞（控制不了心室）

-束支-分支水平阻滞，间歇发生二度II型房室阻滞，有症状者

-病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常50次/分（太慢），有明确症状，或间歇发生心室率40次/分（更慢了）（窦不行了，射血不足，导致头晕黑蒙放起搏器）

-由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或RR间隔达到上述标准，伴有明确症状者

-有窦房结功能障碍和（或）房室传导阻滞的患者，因其他情况必须使用减慢心率的药物治疗时。

起搏器类型/起搏/感知

-VVI起搏器：心室起搏，感知：自身心室信号、自身心室信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲

-DDD起搏器：心房及心室起搏，感知：自身心房和心室信号，自身心房及心室信号被感知后抑制或触发起搏（double）

-AAIR起搏器：心房起搏，感知：自身心房信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲，并且起搏频率可根据患者的需要进行调整，即频率适应性起搏功能

-自适应（R）方式：心房起搏

VVI起搏器适应症：心室慢用VVI，心功能要好一点

-一般性的心室率缓慢，无器质性心脏病，心功能良好者

-间歇性发生的心室率缓慢及长R—R间隔

相对禁忌症：

-VVI起搏时血压下降20mmHg以上

-心功能代偿不良

-已知有起搏器综合征，因VVI起搏干扰了房室顺序收缩及室房逆传导致心排血量下降等出现的相关症状

AAI起搏器适应症：传导正常，窦房结不行了，相当于人造窦房结

-保持房室顺序收缩，属生理性起搏，适用于房室传导功能正常的病窦

相对禁忌症：

-有房室传导障碍，包括有潜在发生可能者（用心房调搏检验）

-慢性房颤

DDD起搏器适应症：

-是双腔起搏器中对心房和心室的起搏与感知功能最完整者，故称为房室全能型

-适用于房室阻滞伴或不伴窦房结功能障碍

相对禁忌症：持续性房颤、房扑

自适应（R）方式适应症：

-起搏器可通过感知体动、血PH判断机体对心排量的需要而自动调节起搏频率，以提高机体运动耐量

-适用于需要从事中至重度体力活动者

-可根据具体情况选用VVIR、AAIR、DDDR方式

相对禁忌症：心率加快后心悸等症状加重，或诱发心力衰竭、心绞痛症状加重者

心率和心律的区别：

心律：代表心脏跳动的节律，指每分钟跳动是否规整，如果出现跳动不规整称为心律不齐；

心率：反映心脏跳动频率，通常在60-次/分，如果跳动过快称为心动过速，跳动过慢称为心动过缓。

★最佳起搏方式选用原则

疾病/选用类型

窦房结功能障碍而房室传导功能正常者：AAI方式最佳（窦房结不好放心房）

窦房结功能正常而完全性房室阻滞者：VDD方式最佳→VVI（激活不了心室放心室）

窦房结功能和房室传导功能都有障碍：DDD方式最佳（窦和传都不好）

需要从事中至重度体力活动者：加用频率自适应功能（自适应自己根据情况除颤）

需要电除颤的心律失常（出现血流动力学不稳定）：ICD方式（埋藏式体内除颤器）

射频消融的适应症：（室性、房颤房扑都可以，非阵发性交界区心动过速不用射频）

-预激综合征合并阵发性房颤和快速心室率

-房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、特发性室速反复发作，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者

-发作频率、心室率不易控制的典型房扑

-发作频率、心室率不易控制的非典型房扑

-发作频繁，症状明显的心房颤动

-不适当窦速合并心动过速心肌病

-发作频繁和（或）症状重、药物预防发作效果差的合并器质性心脏病的室速（保守治疗效果差的也可射频消融）

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