用好四类利尿剂心力衰竭的容量管理妥妥的

心力衰竭，简称“心衰”。是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群。心衰患者多伴有体液潴留，早期积极的容量控制对于改善心功能十分重要。

利尿剂是唯一能够充分控制液体潴留的药物，是急、慢性心衰治疗的基石之一。有专家提出心衰的治疗原则为“利尿、扩血管、强心、防治心律失常”，可见利尿治疗对于改善心衰的重要性。

常用的利尿剂有以下四种：

1襻利尿剂

常用襻利尿剂有呋塞米、布美他尼、托拉塞米等，是多数心衰患者的首选药物，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。襻利尿剂的剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强，严重肾功能受损患者（估测的肾小球滤过率15ml?min-1?1.73m-2）需要增大剂量。

呋塞米口服剂型生物利用度个体间差异很大（10%～90%），肠道淤血时吸收差。无严重肾功能受损时，静脉呋塞米利尿作用相当于口服剂型的2倍（即静脉呋塞米10mg＝口服呋塞米20mg）。液体潴留明显时，静脉剂型作用更强。口服布美他尼和托拉塞米生物利用度较高（80%～%），受肠道淤血影响小，静脉和口服剂型药效相似。布美他尼耳毒性及肾毒性较其他两种为重。

长期口服利尿剂者，急性期一般首选静脉应用呋塞米，剂量应大于平时每日剂量（推荐剂量为平时日剂量的2.5倍）。急性心衰或慢性心衰未使用过利尿剂且无肾功能不全的患者，首次可先静脉注射呋塞米20～40mg，或托拉塞米10～20mg，根据尿量再决定利尿剂剂量的增减。

2噻嗪类利尿剂

噻嗪类利尿剂作用强度中等，常用药物有氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、美托拉宗等。适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，或长期使用襻利尿剂发生利尿剂抵抗者。氢氯噻嗪起始剂量12.5～25.0mg，1～2次/d，可根据血压、尿量增加至50mg，2次/d，此时达到最大药物效应。肾功能中度损害时（肌酐清除率30ml/min时）噻嗪类利尿剂失效。

3保钾利尿剂

保钾利尿剂作用强度最弱，包括醛固酮受体拮抗剂（螺内酯和依普利酮）和钠通道阻滞剂（氨苯蝶啶和阿米洛利）。

临床上主要应用非利尿作用的低剂量醛固酮受体拮抗剂，以改善心肌重构，如螺内酯20mg或依普利酮25～50mg。要达到利尿作用需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50～mg螺内酯。依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂，对性激素受体作用小，不良反应少。氨苯蝶啶和阿米洛利一般与其他利尿剂联合使用。

4血管加压素V2受体拮抗剂

注：a与ACEI或ARB合用时剂量；b不与ACEI或ARB合用时剂量

在心原性水肿的情况下，大剂量利尿剂的利尿作用会减弱或消失，或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体潴留和淤血，临床判断标准为：

◆尽管使用了大剂量利尿剂（静脉应用呋塞米≥80mg/d）仍持续存在淤血

◆尿钠量/肾小球滤过钠量0.2%

◆每天口服呋塞米mg，但72h内尿钠排泄量90mmol

那么如何处理呢？

1.纠正可能影响利尿剂反应性的临床因素：

①钠摄入过多者适当限制钠摄入；

②避免应用非甾体类抗炎药物；

③纠正低钠血症、低蛋白血症：低钠血症者输注高渗盐水提高晶体渗透压，低蛋白血症者输注白蛋白或血浆提高胶体渗透压；

④低血压状态使肾脏灌注不足，利尿效果不佳，任何情况下发生低血压，都应在纠正低血压的前提下观察利尿剂反应性。

2.采用综合性容量管理手段：首先增加襻利尿剂剂量，其次将口服剂型改为静脉剂型或更换襻利尿剂种类，比如联用不同种类的利尿剂或联用改善肾血流的药物。

容量超负荷是心衰发生发展的重要病理生理过程，控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重，合理的使用利尿剂对于改善心衰有着重要的意义。

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