干货丨暴发性心肌炎的识别与管理,要点一文

近日，美国心脏协会（AHA）发布了暴发性心肌炎识别和初始管理的科学声明，旨在帮助临床医生早期识别、及时诊疗。原文太长，看不完、记不住怎么办？没关系，声明要点已整理好，帮你轻松get。

一.认识暴发性心肌炎的特征和危害

暴发性心肌炎相对少见，起病隐匿，恶化迅速，特征是突发性、严重性的弥漫性心脏炎症，导致心肌细胞坏死，患者可能出现呼吸困难、胸痛和心律不齐等常见症状，通常因心源性休克、室性心律失常或多器官功能衰竭而死亡。这要求临床医生必须尽早识别，以便指导药物治疗，治疗炎症和保护终末器官功能，最终缓解病情，拯救生命。

二.诊断要点

1.心电图出现以下表现心肌水肿引起的QRS低电压，ST段抬高，频发性异位节律，室性心律失常和传导异常。2.生物标记物升高血清心肌肌钙蛋白、C反应蛋白、利钠肽水平升高，红细胞沉降率升高。3.心脏影像学（1）超声心动图特征可能包括左心室舒张期大小正常、心肌水肿和心包积液导致的壁厚增加。可能会出现节段性左心室功能障碍、舒张功能障碍、右心室功能障碍和心脏血栓。组织多普勒成像和应变成像结果往往异常。注意：右心室功能障碍和持续性舒张功能障碍提示预后不良。（2）心脏磁共振成像（CMR）心肌水肿、纤维化、炎症以及心肌充血。考虑CMR组织测绘。

（3）核素成像

灌注缺损。（4）右心导管术和冠状动脉造影4.心内膜心肌活检

出现以下情况，建议行心内膜心肌活检。

新发原因不明的心力衰竭，持续时间2周，血流动力学受损。新发原因不明的心力衰竭，持续2周至3个月，伴左室扩张、新发心律失常、新发室性心律失常，或在诊断后1~2周内对标准治疗无反应。对于进展快速的心力衰竭，高度怀疑只能通过组织学确认病因时，应考虑进行心内膜心肌活检。图1.心内膜心肌活检适应证。

三.有暴发性表现的心肌炎亚型和其他情况

淋巴细胞性心肌炎：自身免疫性、中毒性和感染性病因（病毒性心肌炎占30%~40％）。

巨细胞性心肌炎（GCM）：可能需要双心室机械支持。关键是要进行组织学诊断，因为此类心肌炎极少能恢复。关于GCM的远期预后，用于指导免疫抑制药物和最佳治疗时长的证据不足。

急性坏死性嗜酸粒细胞性心肌炎：嗜酸粒细胞性心肌炎，药物过敏，表现较为温和，心律失常较少见。

癌症治疗：使用蒽环类药物和免疫检查点抑制剂。

心脏结节病：暴发性心肌炎的罕见病因，对于新发心力衰竭且伴有传导异常、室性心律失常或血液动力学损害的患者，应在鉴别诊断中有所考虑。

四.管理要点

为治疗心律失常和心源性休克做好准备。做好血流动力学临时或永久性机械支持准备。必要时及时将患者转移到心脏移植中心。目标是实现血流动力学和心脏恢复。

大多数炎症患者要使用大剂量类固醇治疗。然而，根据病因可以考虑其他治疗药物，例如抗病毒药，但因尚无证据而未写入指南。

在确诊心肌炎之前，不建议先期经验性使用免疫调节剂。

暴发性心肌炎患者康复后，应避免参加竞技运动至少3~6个月，以免发生室性心律失常和炎症。3~6个月后，如果运动耐力测试、超声心动图和动态心电图监护结果正常，可以恢复竞技运动。

暴发性心肌炎的诊断，未来可能会更多地借助CMR、病毒基因组分析和免疫组化标记物，以指导管理。

参考文献RobbD.Kociol,LeslieT.Cooper,JamesC.Fang,etal.RecognitionandInitialManagementofFulminantMyocarditis:AScientificStatementFromtheAmericanHeartAssociation.Circulation.January6,.心在线专业平台专家打造编辑梁绪┆美编高红果┆制版梁绪　　　　　　　　　　　　　　　　

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