病例分享伊伐布雷定在心衰患者中的应用

周某，男，23岁

主诉：反复咳嗽、咳痰2月余，加重伴胸闷气急10天。

现病史：年02月开始出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，偶伴胸闷，未予重视；年04月开始咳嗽咳痰加重，白色泡沫痰，偶有痰中带血（粉红色），伴明显胸闷、气急、腹胀，夜间偶有憋醒，活动耐力较前明显下降。

既往史及个人史：有甲亢病史2年余，规律服用“甲巯咪唑10mgqd”，自诉控制可，近期停药。平素尿酸水平高，有痛风病史。否认“糖尿病、高血压、肾脏疾病”等慢性病史。无烟酒嗜好。无家族性遗传疾病史

T37.5℃P次/分R20次/分BP/76mmHgBMI28kg/m2；

半卧位，神志清，精神萎；

甲状腺Ⅱ度肿大；

颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；

双肺呼吸音粗，两肺底可及湿性啰音；

心浊音界向左下扩大，心率次/分，心律齐，心音低，可及S3奔马律，各瓣膜听诊区未及病理性杂音；

双下肢轻度凹陷性水肿。

NT-ProBNP:pg/ml；

血常规（-05-17）：未见明显异常；

电解质+心肌酶谱（-05-17）：均未见明显异常；

血气：PH7.47，二氧化碳分压30mmHg，氧分压75mmHg；

甲功全套（含抗体）（-05-18）

甲状腺B超：

甲状腺右叶上下径65,前后径27,左右径27,左叶上下径61,前后径26,左右径29,峡部厚7,甲状腺切面形态尚正常，测径增大，表面尚光滑，内部回声不均匀，CDFI示:甲状腺内可见较丰富的血流信号。结论：甲状腺弥漫性肿大，请结合临床。

心电图—窦性心动过速（HRbpm）

超声心动图：

LVEDd：66mm

LA：49mm

EF：0.24）

正位胸片：肺淤血，心影增大。

心肌病扩张型心肌病？甲状腺功能亢进性心肌病？窦性心动过速心功能NYHAIV级

痛风

急性期治疗强心：多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰、米力侬、左西孟旦等利尿：呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪等扩血管：硝酸甘油等抑制心室重构：螺内酯、福辛普利等

3天后（05-21）

患者偶有咳嗽，无咳痰，夜间能平卧，但活动后仍感胸闷、气急，较前减轻；查体：BP/69mmHg，HR:bpm；双肺呼吸音粗，两肺底可及少许湿性啰音；心脏听诊仍可及S3奔马律；双下肢无水肿。

主要问题—窦性心动过速

选择何种药物？

-5-28复查甲功全套

24小时动态心电图窦性心动过速；偶发房早（6次）、室早（8次）；24小时总心搏次；平均心率bpm。

正位胸片（复查06-08）

两肺叶肺纹理清晰；心影外形；两侧肋膈角锐利。

出院时一般情况

症状明显缓解心率72bpm左右LVEDd68mm，LVSDd59mm，LA50mm，EF0.27NT-ProBNP:.2pg/ml甲状腺功能全套结果基本正常

出院带药

随访（-8）

缬沙坦增至80mgBid；琥珀酸美托洛尔增至.25mgQd；伊伐布雷定一个月后减量为2.5mgbid；其他用药同前。

3个月后

Holter结果

偶发室早（3次）、II度AVB（1次）；24小时总心搏次；平均心率77bpm。

心超结果LVEDd60mmLA39mmEF0.55

甲功全套

6个月后

Holter结果偶发房早（1次）、室早（6次）；24小时总心搏次；平均心率72bpm。

心超结果LVEDd55mmLA41mmEF0.50

药物调整

琥珀酸美托洛尔mgQd；伊伐布雷定2.5mgqd；停用地高辛、单硝酸异山梨酯；其余药物同前。

12个月后

Holter结果电轴右偏；24小时总心搏次；平均心率68bpm。

心超结果LVEDd57mmLA37mmEF0.56

甲功全套

目前药物（-6-20）缬沙坦80mgBid；琥珀酸美托洛尔mgQd；伊伐布雷定2.5mgqd；停用螺内酯；其余药物同前。

本例是一名青年男性，因“甲亢控制不佳，出现甲亢性心肌病、心力衰竭”住院；

经抗心衰治疗后，常规应用美托洛尔心率控制不佳，在联合伊伐布雷定后，心率逐渐稳定，且美托洛尔加量至最大耐受量，起到生物学治疗作用，逆转心室重构；

当然，心率控制也可能与抗甲亢治疗有关，但在本例伊伐布雷定至少帮助患者度过了困难期。

文章来源：医院心血管内科林佳

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