基层病例讨论爆发性心肌炎有多可怕

——两例暴发性心肌转诊体会

作者：李向阳

王某，男，48岁，发热、胸闷、呼吸困难1周。患者1周前受凉后出现发热，T38℃左右，自服药物后（药名不详）发热渐退，继而出现胸闷、呼吸困难，活动后加重。无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐、腹泻，二便正常。

患者独自来诊，谈话切题，明显气促。测体温：36℃，脉搏：95次/分，呼吸：25次/分，血压：/80mmHg，心、肺听诊无明显异常，因患者之前曾患结核性胸膜炎，考虑是否为肺结核复发？

即嘱他到市结防所检查，并当时给相关大夫做了联系。

后随访得知：患者相继经乡、县医院诊治，短时间内病情急剧加重，医院，以爆发性心肌炎救治不足5天，因心功能衰竭、心源性休克、多脏器功能衰竭死亡，由发病至死亡共半个多月时间。

张某，男，50岁，发热、恶心、呕吐三天。患者三天前饮酒后出现发热，T37℃～38℃之间，伴食欲不振、恶心、呕吐、大便溏，呕吐物为胃内容物，无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无心慌、胸闷等。

患者由妻子陪同来诊，精神欠佳，回答切题，稍有气促。体温：37.3℃，脉搏：次/分，呼吸：22次/分，血压：96/70mmHg（自述平素血压既如此），心肺听诊除心率稍快外无异常，以胃肠炎对患者进行了补液及对症治疗。

次日，患者再次来诊，自述症状减轻，昨天晚上还喝点稀饭，睡眠不佳、上腹撑胀不适。稍显烦躁，体温：36.5℃，脉搏：次/分，呼吸：23次/分，血压：90/70mmHg。

继续昨日治疗方案，但又觉得这个患者有点哪里不对，因此，在患者治疗过程中对其进行了密切观察，反复心脏听诊、测量血压，患者烦躁，诉：腹撑，心率快，心音稍低、节律规整，血压偏低，其中有一次测得值：80/70mmHg（休克）。

当时，告诉患者及家属：这个病不是醉酒引起的胃肠炎这么简单，医院进一步诊治。于是家属开车，我医院，在从门诊前往病房的途中，我观察到患者负荷量降低（步行不到一百步，就需要站一站），是个心源性休克？（我心里想）。

后经随访，医院诊治不足两天，病情进行新加重，医院以爆发性心肌炎、心源性休克、多脏器功能衰竭，救治不足半月死亡。

讨论

心肌炎是由各种病毒感染引起的心肌细胞损伤、凋亡和坏死，或者是病毒介导的免疫损伤，即病毒感染形成的抗病毒免疫在清除病毒的同时也损伤了心肌细胞。

一般的心肌炎具有自限性，经过卧床休息、抗病毒、强心利尿等治疗，绝大多数可以痊愈，仅部分遗留不同类型的心律失常、扩张型心肌病等。

对于个别青壮年（如本文中两例患者），由于过度的免疫介导导致大量的正常心肌细胞受损，引发所谓的爆发性心肌炎，导致顽固性心衰、心源性休克、多脏器功能衰竭，短时间内死亡，堪称恐怖。

体会

爆发性心肌炎，死亡率高，很可怕。究其原因，是该病起病急，症状不典型，不能早期诊断和治疗，正如本文两例患者（本人认为该两例患者，作为我们基层医生，能够做到及时转诊，已经很不错了）。

早期诊断、医院进行诊治，是降低爆发性心肌炎高死亡率的重要环节。

我们基层医生，一群离患者最近的人，要不断学习，以知识武装自己，认真观察，树立正确的临床思维。上述两例患者来诊时均已出现心力衰竭表现，如：病例1的胸闷、气促，病例2的恶心、呕吐，心率快、腹撑、血压低，以至于心衰、心源性休克等等，病例2在表述病史时有所隐瞒，同时，对个人感受也表达不太明了，也是未能及时诊断为心衰、心源性休克的因素。

爆发性心肌炎症状隐匿，进展迅速，接诊医生受思维和医疗条件所限，也使上级医生措手不及，上述两例患者均是医院才被确诊，令我们教训深刻，值得我们好好学习，深刻反思！

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