心力衰竭共病抑郁焦虑如何治疗临床必备

?医脉通编译，未经授权请勿转载。

心力衰竭（以下简称「心衰」）患者常伴发精神障碍，两者互相促进，形成恶性循环，并升高一系列不良健康转归的风险。其中，不同程度的抑郁障碍，以及以广泛性焦虑障碍（GAD）、创伤后应激障碍（PTSD）及惊恐障碍（PD）为代表的焦虑障碍，在心衰患者中尤为常见。

图1抑郁焦虑与心衰转归的相关性

（改编自CelanoCM,）

一项发表于最新一期HarvardReviewofPsychiatry的综述中，来自哈医院的研究者围绕抑郁/焦虑与心衰发病率及转归的相关性、机制、诊断及治疗进行了探讨。以下为治疗部分：

心理治疗

对于心衰共病抑郁焦虑障碍，心理治疗在很多方面优于药物治疗，例如：

1.可针对具体患者进行定制化治疗；

2.无已知副作用，且与患者的心脏用药无已知相互作用；

3.可帮助患者发展出长期技能，以持续改善症状及预防复发。

尽管存在上述优势，但探讨心理治疗针对心衰患者疗效的研究很少。认知行为治疗（CBT）是唯一一种在心衰患者中得到系统评价的心理治疗手段；结果显示，CBT可以为心衰患者带来获益。一项纳入23名心衰或慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴抑郁焦虑症状患者的单臂研究显示，为期6周的心理治疗可大幅改善心衰相关生活质量，并中等程度改善抑郁症状。另一项规模更大（n=74）的研究中，针对心衰共病抑郁症患者，相比于单用CBT、单用锻炼及常规治疗对照，CBT联合锻炼组在抑郁相关转归方面的获益最大，但无统计学意义。本项研究显示，CBT或可与其他促进健康的干预措施联用。

迄今为止，探讨心衰患者接受CBT干预的规模最大的研究为「心衰患者抑郁与自我照料」研究。该研究共纳入了名心衰共病抑郁症的患者，针对其开展了为期6个月的认知行为治疗。相比于强化常规治疗，CBT组患者的抑郁症状减轻更为显著，抑郁治愈率更高，焦虑、疲乏及生活满意度的改善同样更显著。然而，CBT未能显著改善患者的躯体功能及自我照料水平。

SSRIs

药物治疗方面，抗抑郁药尤其是选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）同时是抑郁症、GAD、PTSD及PD的一线治疗。

疗效

尽管SSRIs针对无心脏疾病个体的疗效已得到了充分确认，但针对心衰患者，现有证据仍存在冲突。

早期的两项随机安慰剂对照研究显示，西酞普兰及帕罗西汀控释剂型均可显著改善心衰患者的抑郁症状。然而，两项规模更大的随机对照研究中，艾司西酞普兰和舍曲林均未能复制上述研究结果：

?MOOD-HF研究共纳入了名心衰伴抑郁症（经DSM-IV结构化临床访谈确诊）患者；结果显示，艾司西酞普兰和安慰剂均可显著改善患者的抑郁症状，但两组无显著差异。

?与之类似，SADHART-CHF研究显示，经过3个月的治疗，舍曲林与安慰剂在改善抑郁症状的疗效方面无显著差异。

很多因素可以解释MOOD-HF研究和SADHART-CHF研究的阴性结果。其中一种解释是，抑郁焦虑的躯体症状与心衰的躯体症状存在重叠；尽管抗抑郁药或许可以改善前者，但后者通常难以改善，甚至可能随时间的推移而恶化。鉴于很多抑郁评定量表同时包含了躯体症状，使用这些量表时，抗抑郁药可能吃了「暗亏」。

另一种可能的解释在于，从生物学角度出发，心衰患者的抑郁可能与典型的抑郁存在差异，并对抗抑郁药反应不佳。上述两项研究中，患者的平均年龄为62岁，超过80%的患者为首次发作抑郁。考虑到抑郁症在一般人群中的高发年龄为30-40岁，心衰患者的抑郁症在生理学上可能并不简单。

尽管在针对心衰患者的研究中未展示出明确的疗效，但本文作者仍建议，由于SSRIs针对其他人群具有良好的抗抑郁和焦虑效应，故针对心衰伴抑郁患者仍建议使用SSRIs。然而，为了提高治疗有效率，建议高频率地监测疗效及副作用，缓慢滴定加量，疗效不佳时果断更换药物/治疗手段。

安全性

安全性方面，SSRIs的心脏副作用似乎更少，对NE水平影响有限，与NE受体的亲和力很低，较少导致体位性低血压及心动过速，尤其是相比于传统的三环类抗抑郁药（TCAs）而言。并且，SSRIs对心脏内传导功能的影响较小。然而，用于心衰及其他心脏疾病患者时，SSRIs的以下三种副作用值得注意：

1.SSRIs可抑制血小板聚集/活化及增强胃酸分泌，进而升高出血风险，尤其是正在接受抗血小板或抗凝治疗的患者。

2.SSRIs可导致QTc间期延长，升高具有潜在致死性的室性心律失常的风险。近期一项meta分析显示，SSRIs作为整体可使QTc间期平均延长6.10ms，以西酞普兰和艾司西酞普兰为著，其他药物影响较小或无影响。然而，即使SSRIs的确可能延长QTc间期，相比于TCAs，SSRIs的这一效应要轻得多。

3.某些特定的抗抑郁药可通过与其他心脏药物（如华法林、抗心律失常药物、血管紧张素受体阻断剂[ARB]）的相互作用，升高自身或心脏药物的血药浓度，升高不良反应风险。SSRIs中，舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰的药物相互作用风险较低，而氟伏沙明、氟西汀及帕罗西汀的风险较高。

其他抗抑郁药

针对心脏疾病患者，其他抗抑郁药的疗效及安全性也得到了研究。例如：

?一项针对心肌梗死（MI）后患者的随机安慰剂对照研究显示，米氮平可显著减轻患者的抑郁症状。

?虽然尚缺乏针对安非他酮用于心脏疾病患者管理的研究，但已有证据显示，安非他酮的心脏副作用轻微，包括针对心衰患者。

?双通道药物文拉法辛和度洛西汀的安全性仍有待进一步明确。一项针对老年人的大型流行病学研究显示，相比于舍曲林，文拉法辛不升高心血管事件的风险，且患者的心衰风险更低。然而，文拉法辛可导致轻度的血压升高及心率加快，且已有多例急性心衰与文拉法辛过量有关。并且有个案报告显示，针对心衰患者，度洛西汀及文拉法辛可能恶化心衰症状。鉴于证据并不一致，文拉法辛与度洛西汀应慎用于心衰患者。

?由于TCAs容易诱发心血管不良反应，包括心动过速、体位性低血压及心脏传导功能异常，此类药物一般应避免用于心衰或其他心血管疾病患者，除非缺乏其他的治疗手段。

协作医疗

针对伴有抑郁焦虑的心衰患者，协作治疗是一种有潜力的精神科治疗模式——在精神科医师的监督指导下，照护专员（caremanager）对患者的精神症状进行筛查，并协调其躯体疾病及精神症状的治疗。

证据显示，初级保健机构的协作医疗项目可显著改善患者的抑郁、焦虑及健康相关生活质量；并且，该模式针对心脏疾病伴抑郁患者的疗效与一般人群类似，不仅可改善精神症状，还可带来显著的躯体获益，包括血压、糖化血红蛋白（HbA1c)、低密度脂蛋白（LDL）水平的下降。

「以患者为中心的疾病管理研究」是目前唯一一项专门针对心衰患者探讨协作医疗获益的研究。相比于强化常规治疗，协作医疗虽未能改善心衰相关的生活质量（研究主要转归指标），但却显著改善了伴抑郁患者的抑郁症状。

治疗选择

针对心衰患者，选择抗抑郁/焦虑手段需要考虑一系列因素，包括患者个人的喜好、治疗手段及治疗人员的可及性，以及其他一些与患者及当地医疗卫生系统关系密切的因素。如果有条件开展协作医疗项目，则应优先加以考虑。

临床实践中，协作医疗项目在很多地方并不可行，此时则需要以SSRIs或CBT起始治疗。考虑到CBT在心衰患者中拥有较强的疗效证据，且安全性较好，建议优先考虑。然而，很多患者客观上没有能力或条件，或主观上不愿意定期接受心理治疗，此时抗抑郁药尤其是SSRIs可作为直接解决问题的手段。

在SSRIs内部进行选择时，通常推荐首选舍曲林，原因在于该药在心脏疾病（包括心衰）患者中的安全性证据充分，且药物相互作用风险较低。西酞普兰和艾司西酞普兰以其针对心脏疾病患者丰富的使用经验，以及较少的药物相互作用，也可加以考虑；然而，对于已知存在QTc间期延长或其高危因素的患者，选用其他SSRIs可能更为明智。建议低剂量起始以确保耐受性，但也应确保达到有效剂量，并进行必要的调整，以获得治愈。

心血管疾病患者失眠，可使用哪些药物？

文献索引：CelanoCM,VillegasAC,AlbaneseAM,etal.DepressionandAnxietyinHeartFailure:AReview.HarvRevPsychiatry.Jul/Aug;26(4):-.

转载请注明：http://www.hoikx.com/wazz/11139.html