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第一直播间心肺辅助装置助力重症心衰治
二十八载“心”佳话，继往开来话“长城”。在今年长城国际心脏病学会议期间，由“心在线”独家承办的“第一直播间”访谈节目，在短短4天时间内共邀请了百位专家围坐圆桌，畅谈心血管领域热点话题。我们将陆续放送，与您一起重温专家们的真知灼见。
在第二十八届长城国际心脏病学会议期间，中医院张健教授、张荣成教授及医院宋昱教授做客“心在线”承办的“第一直播间”，就重症心衰的原因、特点与对策展开讨论。
访谈要点
张健教授
非常高兴能和两位专家在长城会上就心脏重症问题展开讨论和交流。首先请宋昱教授介绍重症心衰治疗这几年取得的进展。
宋昱教授
心衰在心内科领域中治疗难度非常大，尤其是晚期、终末期心衰。所谓重症心衰，就是慢性心衰及急性心衰失代偿合并心源性休克、合并多脏器功能衰竭等，传统的药物治疗效果可能较差。目前，随着科技的发展，新兴药物不断出现，尤其是一些器械辅助疗法的出现，为重症心衰的治疗提供了新方法。
张健教授
请张荣成大夫谈谈中国心衰注册研究中住院患者的特点和治疗现状。
张荣成教授
首先，中国心力衰竭注册研究是在年开始的一项针对住院心衰患者人群特点的调查，纳入全国一百多家心脏中心。目前，国际上针对心衰的调查大致分三部分，即关于人群特点的调查、针对指南依从性的监督、针对慢性心衰的管理过程。我们现在进行了第一部分。
我们的调查发现，我国住院心衰患者的合并症近几年有些变化，高血压和冠心病患者的比例呈明显升高趋势，而瓣膜病特别是风湿性瓣膜病比例呈下降趋势。总体来看，瓣膜病的比例在20%左右，房颤合并心衰者约为20%，而肾功能不全（肾小球滤过率＜60ml/min/1.73m2）者占40%，因此心衰患者要格外注意这些指标。
在药物应用方面，我国心衰患者指南指导的用药比例和世界水平有一些差异。院前治疗，指南推荐急性失代偿患者使用ACEI、ARB或β受体阻滞剂，但实际使用率并不高，约为30%，出院时虽有提升，但仍和高收入国家仍存在一定差距。剔除禁忌证后，患者出院时ACEI使用率为70%~75%；β受体阻滞剂使用率为70%。我国醛固酮受体拮抗剂的使用率高于高收入国家，约为80%。
另外，出院后药物使用剂量也需要提高，很多患者并未达到最大耐受量或最大剂量，因此在今后的随访过程中应调整这些药物的剂量，改善患者预后。
张健教授
我们对心衰的认识水平逐渐进步，年欧洲指南对心衰分类提出了一些新概念，提出了射血分数中间值的心衰，请宋昱教授谈谈对这个问题的认识。
宋昱教授
目前指南仍以射血分数作为心衰的分类标准。收缩性心衰，即射血分数下降的心衰（HFrEF），其诊断治疗没有太大变化；舒张性心衰，即射血分数保留的心衰（HFpEF）；新增射血分数中间值的心衰（HFmrEF）。HFrEF的诊断、治疗方案都已成熟，但HFmrEF缺乏特异性较高的诊断方法，因此治疗困难较大。
张健教授
在我国流行病学的调查中，特别是住院患者，不同类型的心衰分布也有一些特点。张荣成大夫对这一问题开展过一些研究，请谈谈目前我国心衰的分布特点。
张荣成教授
我国心衰注册登记研究发现大部分心衰患者的射血分数在40%~60%。如果以射血分数45%为切点的话，约半数心衰患者的射血分数低于这一水平，HFmrEF患者约占20%；就性别而言，男性比例稍高，占比60%~65%。其他类型分布在注册研究中并未做明确分类。
张健教授
如果以发病时间来定，可分为急性和慢性心衰，如以既往有无心衰病史来分，可分为新发心衰和和失代偿心衰，但通常用射血分数进行心衰分类。目前欧洲指南推荐，心衰的诊断标准需考虑病史、症状、体征、心电图及利钠肽等多方面因素。
在临床特点上，HFpEF多见于老年、冠心病、高血压及糖尿病的患者。不同类型的心衰患者，治疗方案也有一定的区别。在重症心肌炎的抢救中，宋昱教授做了大量工作，请您介绍下在左心辅助装置或体外膜肺氧合（ECMO）的使用中有哪些经验。
宋昱教授
重症心肌炎也称爆发性心肌炎，发病凶猛，短期内可造成多脏器衰竭，但如果采取合适的抢救措施，患者愈后非常好。以往只局限于药物治疗，如果患者发生心源性休克，死亡率非常高。
得益于器械辅助治疗的发展，在充分的药物治疗基础上，行主动脉内球囊反搏（IABP）；如果患者出现严重的氧合不足，可使用ECMO，使得严重浸润的心脏获得一定的恢复时间，帮助患者度过疾病发展的最艰难阶段。
我们曾在3年前抢救过一位大学生，患者在军训期间感觉心脏不适，第3天时已经奄奄一息，紧急送医，发生了严重的传导阻滞和贫血等症状。采取激素冲击治疗后，进行ECMO和IABP治疗。治疗过程中又发现合并一种很罕见霉菌所致的心包内感染。稳定病情后开始外科治疗，3个月后康复。
张健教授
近年来，心脏辅助装置越来越受到重视，早年最原始的心脏辅助装置，也是使用最多的，就是IABP，对缺血性心脏病患者起到非常好的增加冠脉灌注的作用，也有一定程度的前向血流增加，辅助心脏血液的搏出。
十年前，我们开始使用ECMO，把静脉血抽出，经过特殊材质的人工心肺旁路氧合后注入动脉，起到部分心肺替代作用，使心脏得到休息，减轻肺脏负担，同时为心脏增加了前向搏出血流的动能，在临床上抢救了很多患者。
此外，还有一些经皮左心辅助装置，如Impella，对手术高危的患者起到了很好的保障作用。国外使用较多的HeartMateII等，即是从心尖把血液抽出，利用这种装置将血液泵入主动脉，真正起到左心辅助的作用。
可喜的是，最近，医院胡盛寿教授团队进行了我国前两例真正自主知识产权的心脏辅助泵治疗。患者经过3个月的治疗，心脏结构和功能获得很好的改善。未来，左心辅助装置将为晚期的重症心衰患者提供很好的帮助，让我们拭目以待。
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