心进展心力衰竭领域进展及展望

来源：心血管网

心力衰竭（简称心衰）是目前心血管领域的热点，为帮助医生在进行心衰诊治决策时能够基于最好的循证医学证据，继年欧美对心衰诊治指南进行更新之后，年5月，美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）、美国心力衰竭协会（HFSA）联合发表了心力衰竭管理指南更新。同时年也有不少心衰相关临床研究公布，为未来心衰研究增添了新的思路。

一.美国ACC/AHA心衰指南更新

??该指南主要对心衰生物标志物、射血分数降低性心衰（heartfailurewithreducedejectionfractions，HF－REF）的新型药物治疗、射血分数保留性心衰（heartfailurewithpreservedejectionfractions，HF－PEF）治疗、重要合并症处理及心衰预防进行更新。指南仍强调在临床实践中应遵循指南导向的心衰评估和管理（guideline－directedevaluationandmanagement,GDEM），指南更新的要点如下：

1、生物标志物推荐

??血浆利钠肽（NT－ProBNP或BNP）可用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断、危险分层、预后评价的多个环节。新的研究数据显示应用钠尿肽进行筛查，并进行早期干预可预防心衰发生，故指南推荐对心衰高危人群（心衰A期）使用利钠肽进行早期筛查，然后接受专业团队的管理，进行GDMT早期干预，可预防左室功能障碍（收缩性或舒张性）或新发心衰（IIa，B－R）。对有呼吸困难的患者应进行利钠肽检测，以诊断或排除心衰（I，A）；慢性心衰患者推荐使用利钠肽进行预后评估或额外风险分层（I，A）；急性失代偿性心衰患者入院时利钠肽和/或心脏肌钙蛋白水平有助于预后评估（I，A）；心衰患者在出院前的利尿钠肽水平有助于判断出院后患者预后（IIa，B－NR）。

2、HF－REF心衰药物治疗更新

??基于最新的随机临床试验，新药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂[angiotensinreceptor–neprilysininhibitor(ARNI)，valsartan/sacubitril]和伊伐布雷定治疗能够给HF－REF患者带来获益。新指南推荐RAAS抑制剂[血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensinreceptorantagonists，ARB)、ARNI]联合β阻滞剂（部分患者使用醛固酮拮抗剂）治疗，可降低HF－REF患者的发病率与死亡率,均为I类推荐,其中ACEI/ARBs/ARNI的证据水平分别为A/A/B－R。对于慢性纽约心脏学会（newyorkheartassociation,NYHA）心功能分级II或III级的HF－REF患者，如果能耐受ACEI或ARB治疗，建议更换为ARNI以进一步降低心衰住院与死亡（I，B－R）。在使用ARNI时应注意其可能的不良反应，ARNI的不良反应主要是低血压、肾功能不全、血管性水肿。ARNI不能与ACEI合用，启动ARNI治疗前，需停用ACEI至少36小时，减少发生血管神经性水肿风险（III，B－R），由于在既往的一些脑啡肽酶抑制剂类药物的临床试验中血管性水肿的发生率高，专家们建议ARNI不用于有血管性水肿史的患者（III,C－EO）。

??伊伐布雷定是心脏窦房结抑制剂（选择性抑制If电流)，对于NYHAII、III级或慢性稳定性HF－REF（LVEF＜35％）患者,在已使用目前指南推荐的药物治疗后，β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，仍有窦性心率≥70次/分，加用依法布雷定减慢心率，有助于降低心衰住院风险（IIa,B－R）。由于β－受体阻滞剂治疗在降低心衰患者死亡率充分的证据，β－受体阻滞剂仍然是HF－REF患者的主要药物治疗之一。

3、HF－PEF的治疗

??对于有症状的HF－PEF患者的治疗主要针对症状、基础疾病、并存疾病及危险因素的综合性治疗。按照目前高血压指南控制血压（Ⅰ类，B），降压药推荐使用ACEl或ARB、β受体阻滞剂（Ⅱa类，C级）；有液体潴留和水肿的患者应用利尿剂缓解症状(Ⅰ类，C级)；有症状或者存在心肌缺血证据的冠心病患者应考虑冠脉血运重建（Ⅱa类，C级）；按照房颤相关指南治疗房颤（Ⅱa类，C级）。

??指南推荐对经恰当选择的HF－PEF患者（EF≥45％，BNP升高或1年内因心衰住院，估测肾小球滤过率＞30ml/min或肌酐2.5mg/dl，血钾5.0mEq/L），醛固酮拮抗剂治疗减少住院率（IIb，B－R）。

4、心衰合并症的治疗

??指南建议心衰高危高血压患者（A期心衰）的血压降至/80mmHg以下（I，B－R）；HF－REF合并高血压的患者通过GDMT治疗将收缩压降至mmHg以下（I，C－EO）；HF－PEF合并高血压患者在容量负荷管理之后将收缩压降至mmHg以下（I，C－LD）；

??怀疑存在睡眠呼吸障碍或白天嗜睡的患者，需进行睡眠呼吸监测,并鉴别阻塞性与中枢性睡眠暂停（IIa，C－LD）；伴有心血管疾病的阻塞性睡眠呼吸暂停患者，持续呼吸道正压通气(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)治疗有助于改善睡眠质量和白天嗜睡情况（IIa，B－R）；但对于NYHAII－IV级HF－REF患者伴有中枢性呼吸暂停时，伺服通气(adaptiveservo－ventilation,ASV)有害（III，B－R）。

??指南推荐对于NYHAII－III级心衰且铁缺乏者（铁蛋白ng/mL或转铁蛋白饱和度20％时铁蛋白为－ng/mL），静脉补充铁剂有助于改善心衰患者的功能状态与生活质量（IIb，B－R）;对于心衰伴贫血患者，使用促红细胞生成素刺激因子不能降低心衰的发病率与死亡率，反而增加血栓栓塞的风险（III，B－R）。

二、新的心衰临床研究

1、尽早给与利尿剂可改善急性心衰的预后

??急性心衰起病凶险，常危及生命，需要紧急治疗。迄今为止，只有回顾性研究评估利尿剂治疗急性心力衰竭的时间的重要性。REALITY－AHF是一项前瞻性、多中心、观察性队列研究，入选了1,例AHF急诊使用呋塞米的患者，评估AHF患者从到达急诊至第1次静脉注射呋塞米（DoortoFurosemide，D2F）的时间间隔与临床结果之间的关联性。结果发现，所有患者中位D2F时间为90min（IQR：36?min），D2F时间60分钟的患者住院病死率显著低于D2F时间60分钟的患者（6.0％比2.3％，p=0.）。

2、HF－REF猝死风险下降

??基于循证医学证据治疗HF－REF可降低总体死亡率和猝死风险。随着血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂，β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂等药物的规范化使用，有症状心力衰竭和射血分数降低的患者猝死风险呈下降趋势。新英格兰杂志发表了一项研究，纳入了从年到年的12项临床试验，分析了40,例射血分数降低的心衰患者（排除植入心脏复律除颤器的患者）。发现发生猝死的患者多为男性，年龄较大，多为缺血性心衰，且心功能较差。随机分组后90天猝死的累计发生率在最早的试验中为2.4％，而在最近的试验中则是1.0％。近10年心衰猝死率下降了44％（P=0.03）。

3、心衰患者中补充维生素D3尚无定论

??慢性心衰患者常合并多种营养物质和微量元素的缺乏，年的VINDICATE试验[3]显示补充维生素D3可改善射血分数下降的心衰患者的心功能。维生素D3治疗12个月，LVEF、左心室舒张末期内径和左心室收缩末期内径均得到改善。年发表的EVITA研究，是一项为期3年的随机对照研究，发现与安慰剂相比，每日补充IU的维生素D并未降低心衰患者的全因死亡率，但可增加机械循环支持（MCS）的植入需求（15.4％和9.0％，P=0.），其他次要终点包括住院、心肺复苏、心脏移植和高钙血症方面无差别。因此，是否建议心衰患者长期补充中等剂量维生素D尚无定论。

4、植入式远程监控器改善心衰患者预后方兴未艾

??心力衰竭患者肺动脉压力升高与住院率和死亡风险高有关。CHAMPION试验发现，通过植入式肺动脉压力监测系统——CardioMEMS，远程监测肺动脉压力调整心衰患者的院外用药，显著降低心衰患者的再入院率，从而减少医疗费用。年美国食品和药品管理局（FDA）批准上市后，已经在心功能III级的心衰患者中使用。“真实世界”的数据与CHAMPION试验类似，均可显著降低肺动脉压及减少再入院率，但“真实世界”的患者人群年龄更大，基线肺动脉压力更高，合并疾病更多。上市3年来，在美国共有超过5,例患者植入CardioMEMSHF系统。不良事件上报逐渐增加（例，2.8％），22例死亡。肺动脉（PA）损伤/咯血28例（0.5％），其中转入重症监护病房14例，气管插管7例，死亡6例。因此，如何更好的筛选合适的患者，提高操作技术，减少并发症仍是临床需要

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