瑞金心衰课程张敏心力衰竭伴心室腔内占

心力衰竭是各种心血管事件的最终结果和各种心脏异常的累积效应，最终导致心脏泵功能下降。心衰越重，死亡风险越高。因此，对心衰的病因进行及早诊断具有重要意义，其中心脏影像学在此过程中发挥了至关重要的作用。在年12月21医院举办的心衰诊疗精英精修班暨继续医学教育项目、医院心力衰竭学习班上，来自上海医院CCU的张敏教授围绕“心力衰竭伴心室腔内占位性病变的诊疗——临床实践分享”进行了精彩阐述。

慢性心衰患者诊断和评估需要完善的检查。常规检查包括超声心动图、心电图、血常规和生化检测、胸片、BNP/NT-proBNP，除此之外，相关指南也给出了一些特殊检查的推荐，比如核磁共振、冠脉造影、心肌活检、基因检测等。其中，心脏核磁共振（CMR）提供了非常重要的影像学、形态学线索，为临床医师的诊断提供了非常重要的依据。

CMR在心衰病因诊断中的作用

CMR在心衰病因中的诊断主要包括定性功能评估和定量组织学评估。其中定性功能评估包括电影序列、T2/T2*扫描、灌注扫描、延迟强化显像（LGE），定量组织学评估包括T1mapping、T2mapping、细胞外容积（ECV）。（1）电影序列——功能学评估。电影序列可非常清晰地观察到心脏的形态、容积和返流的情况。同时，电影序列可进行非常精准的功能学评估，通过对心脏的多个截面进行扫描，可精准测定心室的容积、射血分数等指标。（图1）

图1.电影序列——功能学评估

（2）T2/T2*扫描

T2值增大主要与水肿或炎症有关，T2值﹥60ms诊断活动性心肌炎的敏感性较高。另外，心肌水肿具有时向性，通常在灌注早期水肿面积增加，24h时水肿消退，4~7天达到高峰，第40天时再逐渐消退。（图2）

图2.心肌水肿的时向性

T2mapping可通过亮血序列和黑血序列对水肿或炎症进行评估，可对水肿进行定量分析。（图3）

图3.T2mapping的亮血序列和黑血序列

T2*mapping主要用于心肌铁沉着相关性疾病、缺血再灌注出血的分析。下图为急性心梗心肌铁过载病例：女，56岁，梗死出血核心区域见含铁血黄素沉着所致的铁过载（红圈），表现为色带底部的颜色，T2*减低；梗死临近区域（绿圈）及远处心肌（黄圈）T2*高于梗死出血区域。（图4）

图4.T2*mapping-急性心梗心肌铁过载

下图为心肌铁缺乏病例，左图为健康人心肌T2*mapping图像颜色较均匀，均为色带底部颜色；右图为病例：女，75岁，终末期肾病透析患者CMRT2*mapping图像，由于心肌铁含量缺乏，T2*mapping图像颜色呈黄色或绿色，多为色带中上部颜色，表明T2*较正常人高。（图5）

图5.T2*mapping-心肌铁缺乏

（3）灌注扫描。当造影剂从右心室缓慢向左心室过度的过程当中，通过观察心肌，如心肌表现为低信号，则为低灌注。（图6）

图6.灌注扫描（Perfusion）

（4）延迟强化显像（LGE）。LGE主要通过采用钆对比剂观察心肌是否具有高信号。钆对比剂为细胞外对比剂，可显著减少周围组织的T1时间，凸显不同组织间的信号差异。由于受累组织区域毛细血管密度减低，引起对比剂流出减少，导致纤维化或者瘢痕区域钆浓度的增加，局部信号增高，因此正常心肌的信号强度通常低于纤维化组织。任何影响对比剂在ECV内浓度的因素都会引起延迟强化增强，因此在其他病理状态下，如水肿或炎症时，也会使这一间隙增加。（图7）

图7.不同状态下钆对比剂（Gd）的存在情况

（5）T1mapping和ECV。T1mapping和ECV技术可以作为LGE的补充。T1mapping可定量心肌T1值，用于无创评估心肌纤维化程度；ECV反映了未被细胞占据的心肌组织的体积分数，其中包括毛细血管内血浆体积。随着T1和ECV数值的增加，细胞坏死的风险也相应增加。（图8）

图8.T1、细胞外容积（ECV）值与不同心肌疾病的联系

LGE可用于多种心肌疾病的鉴别。①缺血性：心内膜下为主，与冠脉狭窄分布相对应；②肥厚型：片状或团片状，与室壁增厚部位相对应；③心肌炎：肌壁间线状强化为主，左室游离壁多见；④淀粉样变性：弥漫性或透壁性伴舒缩功能受限，室间隔“斑马征”，左室内膜广泛延迟强化；⑤扩张型：肌壁内或心外膜下为主，点片状或线条状，室间隔多见。（图9）

图9.延迟强化显像（LGE）在多种心肌疾病鉴别中的应用

CMR在心脏占位诊断中的作用CMR可从多个切面观察占位性病变的大小、位置及与周围组织的关系；还可通过采用灌注的方式用于识别是血栓性病变还是其它性病变，通常血栓性病变可出现低灌注现象；LGE还可用于鉴别血栓和肿瘤，通常血栓没有LGE强化，而肿瘤具有不同程度的LGE强化。（图10）

图10.心脏核磁共振（CMR）在心脏占位诊断中的作用

总结?心脏影像学在表现为扩心的病因诊断和心腔内占位性病变的诊断中具有重要的指导意义；?全心衰伴心室腔内占位，以血栓病变最为多见；?新鲜血栓形态多样、多变，抗凝治疗效果显著，往往1月内会显著缩小或者消退，也可作为血栓病变诊断依据；?然而，心功能不能恢复的缺血性心肌病伴室壁瘤形成伴血栓性病变，抗凝治疗可稳定病变，但往往不能完全消退；?疗效观察也为心衰病因诊断提供依据。

张敏

上海医院心血管内科主任医师，博士，硕士研究生导师CCU亚学科主任，擅长心血管急重危症的诊断和综合治疗。主攻重症心衰的病因诊断和规范化诊治。学术任职：中国心衰中心认证专家，中国医师协会心脏重症专委会常委，中国医促会心脏重症专委会常委，海医会心脏康复专委会常委，中华医学会心力衰竭学组委员，中国医师协会心律失常专委会药物学组委员，中国医师协会腔内血管专委会药物学组委员，上海市医学会心力衰竭学组委员，上海市医师志愿者联盟首席医疗专家，《中华临床医师杂志》编委。国家自然科学基金委一审评审专家；入选上海交通大学医学院“双百人——研究型医师”、“青年十杰”及上海交大医学院“三八红旗手”。曾赴美国约翰.霍普金斯医学院心内科访学。以第一负责人主持国家自然科学基金2项，主要负责和完成上海市科委基础研究重大项目2项，发表论著30余篇，SCI收录论著20余篇（其中第一和通讯作者发表SCI论文11篇）。

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