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综合知识之Part2
《综合知识》之Part2
引言：
首先非常感谢大家的支持，一个人的力量很渺小，众人拾柴火焰高，小公匠需要您的帮助，Pleasecontactme！《综合知识》第二部分，包括以下几个章节，“临床思维与人际沟通“--”预防医学与公共卫生“--”职业病防治“--”老年医学概论“，《综合知识》第三部分循证医学，也是最后一部分，将在下周推送，敬请期待！例行分享：
《一颗开花的树》
如何让我遇见你在我最美丽的时刻为这我已在佛前求了五百年求他让我们结一段尘缘佛于是把我化作一颗树长在你必经的路旁阳光下慎重地开满了花朵朵都是我前世的期盼当你走进请你细听颤抖的叶是我等待的热情而你终于无视地走过在你身后落了一地的朋友啊那不是花瓣是我凋零的心！
席慕容
”临床思维与人际沟通“
临床思维
临床思维的要素：
1临床实践（病史采集/体格检擦/辅助检查/临床观察）
2科学思维（具有客观性--精确性--可检验性--预见性--普适性的特点）
临床思维的方法：
1推理（演绎推理--归纳推理--类比推理）
2缜密思维
3横向思维与纵向思维
临床思维中应当注意的问题
1现象与本质关系问题
2主要矛盾与次要矛盾
3局部与整体的结合
4典型与不典型的区别
诊断疾病纲要
1感性认识（病史--体检--辅助检查）
2理性认识（整理分析--综合判断--实践验证--预后判断）
诊断思维的基本原则常见病与多发病原则首先考虑常见病和多发病一元论与多元论原则一元论：一种疾病概括多种临床表现
多元论：多种疾病共存是，分清主次先后
器质性与功能性疾病原则首先考虑器质性病变，以免延误病情
两种病变共存时，重点考虑器质性病变
可治性疾病诊断原则首先考虑可治并且疗效好的疾病实事求是原则客观对待临床现象，不可牵强附会简化思维程序原则简捷地把多种诊断倾向迅速归纳到一个最小范围中去选择最大可能诊断医疗诊断内容病因诊断如：风湿性心肌炎，病毒性肝炎病理解剖诊断如：亚急性感染性心内膜炎，右下肺炎，肝硬化病理生理诊断如：风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄，心功能III级疾病的分型与分期如病毒性肝炎的五个类型，肝硬化的分期并发症诊断如消化道溃疡可并发消化道出血/穿孔/幽门梗阻伴发疾病诊断同时存在的两种疾病病因诊断放在最前面，其次是病理解剖诊断，然后是病理生理诊断，然后是并发症，最后是伴发病。诊断格式举例（1）风湿性心脏瓣膜病（病因诊断）
1）二尖瓣狭窄：主动脉关闭不全（病理解剖诊断）
2）左心功能不全：心功能III级（病理生理诊断）
3）亚急性感染性心内膜炎（并发症）
（2）龋齿（伴发病）
循证医学五步法确定临床实践中的问题P患者与患者群
I干预暴露
C对比
O结果
检索医学文献首选二次文献库
如国际指南写作网--ACPJournalClub---Cochranelibrary--ClinicalEvidence---BestEvidence--Uptodate
严格评价文献1真实性
2临床意义与统计学意义
3是否有助于知道临床实践
应用最佳证据指导临床决策临床实践总结经验，提高医疗质量和临床学术水平循证医学是放大的经验医学，经验医学是缩小的循证医学，即使是设计非常完善的循证医学研究所得出的结果也只是“经验”，临床实践比循证医学研究要复杂很多倍，但循证医学更加接近客观世界。人际沟通（沟通模式）
沟通的构成要素信息发出者
信息（沟通的内容）
通道（信息传递的途径）
信息接受者
环境
沟通的种类和方法单向沟通和双向沟通
正式沟通（上行--下行--平行）和非正式沟通
口头沟通和书面沟通
语言沟通和非语言沟通
有效倾听2/3时间留给患者，让其充分表达（即鼓励性沉默）提问艺术开放性问题（广泛）和闭合性问题（是否/好坏/具体）有效反馈的屏障反馈意见太笼统，没有特异性，担心伤害相互间的关系，对以后工作无指导意义，自相矛盾的反馈，匆促行事的反馈，不及时的反馈有效反馈的规则先自评
描述性
特异性，非一般性
针对事情
及时反馈
提出建设性意见
西方医学之父希波克拉底说，“医生有三种东西可以治病，手术刀--药物--语言”自我状态家长自我状态以权威和优越感为标志，分为命令型和慈爱型儿童自我状态以感情用事为基本特点，分为服从型和任性型成人自我状态以客观和理性为主要特征交往模式冲突型命令型---命令型
任性型--任性型
命令型--任性型
协调型命令型--服从型
慈爱型--任性型
命令型--成人型
成人型--成人型
成人型--任性型
医患关系模式主动--被动型患者唯命是从的传统医患关系模式，仅用于患者意识不清时指导--合作型患者可以表达意愿，医生必须解释并执行其医嘱，常用于急性病或垂危病但患者神志清醒时共同参与型最理想的医患关系模式，常见病，多见病，慢性病，尤其适用于有一定医学知识的患者救治“预防医学与公共卫生”
临床预防服务
是指医务人员在临床场所对健康者和无症状“患者”的健康因素进行评价，实施个性化的预防干预措施和促进健康。强调第一级预防和第二级预防的结合，临床与预防一体化的卫生服务。
临床预防的内容求医者的健康咨询
5A模式（评估Assess，劝告Advise，达成共识Agree，协助Assist，安排随访Arrange）
健康筛检
血压：18岁以上成人既往血压小于/85的，两年测一次，在-/85-89的，没一年测一次；
体重：成人每两年测一次身高体重；
胆固醇：35-65男性和45-65女性定期测；
视敏度筛查：3-4岁进行一次弱视和斜视筛查，65以上青光眼筛查；
牙科：每年一次；
子宫颈癌：有性生活女性每1-3年进行一次脱落细胞检测；
乳腺癌：40以上每年一次临床物理检查，50-75每1-2年乳腺钼靶；
结直肠癌：50岁以上每年一次大便隐血
免疫接种（目前最有成效的）化学预防（1孕妇幼儿补铁，2缺氟地区补氟化物，3孕妇补充叶酸，4绝经期妇女使用雌激素，5阿司匹林预防心脏病）预防性治疗（早期控制糖尿病，手术切除结肠息肉）CPB：clinicallypreventableburden，临床可预防疾病负担，指如果根据美国临床预防服务指南的要求，终身提供临床预防服务给1个万出生队列人群所增加的质量调整生命年。
CE：costeffectiveness费用效果，在上述队列中提供同样的临床预防服务增加1个质量调整生命年的平均费用。
有效临床预防服务中CPB+CE=10的有（阿司匹林化学预防，儿童计划免疫，询问烟草使用情况并对吸烟者进行简要干预）。
实施临床服务的原则1重视危险因素的收集2医患双方共同决策3注重综合性和连续性4以健康咨询和教育为先导5合理选择健康筛检的内容6根据不同年龄段的特点开展针对性的临床预防服务确定评价危险因素的先后次序1危险因素导致特定疾病的严重性2危险因素的危害程度3某危险因素能否被准确检测到4某危险因素是否具有普遍性5有无证据表明采取干预措施后可促进健康6上述诸方面与其他优先的健康问题相比如何临床戒烟干预
阶段变化模式无转变打算阶段（未来6个月无打算转变）打算转变阶段（打算六个月内采取行动）转变准备阶段（未来一个月采取行动）行动阶段（过去6个月中目标行为已经有所改变）行动维持阶段（新行为状态达6个月）健康信念模式对疾病严重性的认识对疾病易感性的认识对行为有效性的认识对实施或放弃行为的障碍认识效能期待，也称自我效能，指的是对自己实施或放弃某行为能力的自信。愿意戒烟者快速干预策略及措施5A戒烟法（询问Ask，劝阻Advise，评估Assess，帮助Assist）强化干预策略及措施标准是：为吸烟者提供4次或4次以上的干预服务，每次持续10min以上，与吸烟者接触的总时间在半个小时以上不愿意戒烟者快速干预策略及措施5R法（指出相关性Relevance，强调危险性Risks，认识回报Rwards，认清障Roadblocks，反复动员Repetition）已经戒烟者基本干预继续鼓励，让其谈谈戒烟后感受及戒烟的各种益处，规范干预采取针对性的常规处理从未吸烟者仍需给予肯定，并鼓励其远离烟草，临床场所戒烟干预应该成为社区控烟综合项目的重要组成部分合理营养指导
平衡膳食的基本要求选择食物要多样，合理配餐满足能量及营养素供给量及合理比例合理的烹调加工方法，减少营养素损失合理的膳食制度和良好的进食环境食物应感官性状好，多样化，并能满足饱腹感《中国居民膳食指南》基本原则食物多样，谷类为主多吃蔬菜/水果/薯类经常吃鱼禽蛋和瘦肉食量与身体活动要平衡，保持适宜体重清淡少盐限量饮酒清洁卫生，不变质每天吃奶类豆类及其制品能量标准基础能量25kcal/kg/d，静坐30，中等体力劳动35，极重体力劳动40膳食评估定性
定量（脂肪小于30%，饱和脂肪小于10%，胆固醇小于，纤维素25-30，Na小于2.4）可出计算题
BMI小于18..8为体重过低，18.5---23.9为正常体重，24----27.9为超重，大于等于28为肥胖高血压正常高值收缩压--，舒张压80--89血糖FBG空腹血浆血糖，2hPBG糖负荷后2h血浆血糖。
正常血糖（FBG6.1，2hPBG7.8）
空腹血糖受损IFG（6.1FBG7，2hPBG7.8）
糖耐量减低IGT（FBG7，7.82hPBG11.1）
糖尿病DM（FBG大于等于7.0，2hPBG大于等于11.1）
IFG和IGT统称为糖调节受损，糖尿病前期。
血脂总胆固醇大于mg/dL，高密度脂蛋白小于40mg/dL，都应当作进一步脂蛋白分析身体活动促进
身体活动按生理功能分类有氧运动，无氧运动，抗阻力运动，灵活性和柔韧性锻炼身体活动安日常生活分类职业性身体活动，交通行程性活动，家务性活动，闲暇时间身体活动代谢当量MET活动时的能量消耗和安静时的能量消耗之比，1MET等于每公斤体重从事1min活动消耗3.5ml氧的活动强度，高强度的身体活动定义为不少于6METs靶心率THR=（年龄校正最大心率—静息心率）×（60%，80%）+静息心率。
年龄最大校正心率=—年龄。
目前推荐最大心率的60%和80%作为运动强度的有效界值和安全界值
自觉劳累分级RPE很轻松，轻松，稍费力，费力，很费力身体活动推荐量社区公共卫生服务与公共卫生检测
根据社区全体居民的健康和疾病问题，开展有针对性的健康保护健康促进，以及疾病预防
社区公共卫生服务与公共卫生检测原则以健康为中心，以人群为对象，以需求为导向，多部门合作，人人参与医院安全管理
医院安全管理的关键是预防和减少患者及义务人员在诊疗过程中的不良事件。医院专业因素也称医源性因素，主要指医务人员在专业操作过程中的不当或过失行为，给患者造成不安全感或不安全后果的人体工效学研究人--工具--环境之间的关系以及达到最优化的一门学科。瑞士奶酪模型可以解释医疗保健系统内不同层级的故障是如何最终导致不良时间的发生。职业病防治
职业病四个条件患者是劳动者，疾病必须是在劳动过程中产生，必须是职业病危险因素引起的，必须是国家规定的职业病分类和目录10类种，尘肺13种，皮肤病9种，放射病11种，肿瘤11种，物理因素7中职业病致病特点靶器官选择性，遵循剂量--反应关系，个体因素有影响，劳动环境和劳动强度对疾病有影响，具有群体性，毒物的理化特性职业病治疗原则坚持预防为主，防治结合最主要措施消除或控制职业病有害因素发生源治疗原则清除毒物，应用解毒剂，促进已吸收的毒物拍戏法律法规县级以上人民政府安全生产管理部门/卫生行政部门/劳动保障部门应加强合作，密切配合。（其他参见综合知识Part1）铅中毒急性中毒主要因消化道吸收引起，多见于服用含铅中草药偏方
慢性中毒可表现为各个系统的症状。
轻度（血铅2.9umol或ug/L，尿铅0.58umol或ug/L）
中度（腹绞痛，贫血，轻度中毒性周围神经病）
重度（铅麻痹，中毒性脑病）
依地酸二钠钙（最有效药物）苯中毒主要以苯蒸汽吸入呼吸道。
急性中毒
慢性中毒（中枢神经系统症状和造血系统症状，外周白细胞减少为主要特征）
重度中毒（出现全血细胞减少，再生障碍贫血，骨髓增生异常综合症，白血病）
尚无特效解毒药
主要改善神经衰弱和升高白细胞血小板为主
窒息性气体中毒分为单纯性窒息性气体，血液窒息性气体，细胞窒息性气体全身缺氧及脑水肿是最主要的临床表现救治要点：大多数无特殊解毒药，主要针对脑水肿和其他缺氧性疾病的防治，具体措施（维持脑循环，使用抗生物氧化剂，清除氧自由基，使用钙通道阻滞剂）刺激性气体中毒共同特点是对眼/呼吸道黏膜及皮肤有不同程度的刺激作用基本病理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加，最严重的是急性呼吸衰竭。可使用非特异性拮抗剂（肾上腺皮质激素，自由基清除剂，维持适宜血容量）尘肺矽肺是尘肺中最严重的一种，有明确的剂量--效应关系主要改变是矽结节和弥漫性肺间质纤维化目前还没有药物能逆转纤维化，可使用大容量全肺灌洗，或者一些抗纤维化药物噪声聋轻度26--40dB，中度41--55dB，重度大于等于dB职业性肿瘤石棉-----肺癌和间皮瘤
联苯胺----膀胱癌
苯----白血病
氯甲醚/双氯甲醚----肺癌
砷及其化合物----肺癌和皮肤癌
氯乙烯-----肝血管肉瘤
焦炉逸散物----肺癌
老年医学概论
老年期年龄划分老年期（欧美65，亚太60），中龄老人70--79，高龄老人80---89
社会老龄化大于等于60岁以上老人占人口总数的10%，或者大于等于65岁以上老人占7%健康老人的标准身体健康，心理健康，社会健康成功老化保有独立的日常生活能力，高度的认知和身体功能，积极参与生活，避免疾病与其造成的身心健康。老年疾病的临床特点一人多病，隐匿及不典型，发展迅速，突发易变，猝死发生率高，并发症多，受心理精神因素影响明显，药物副反应和生活习惯可影响病情，用药和护理的特殊性，老年病防治同样获益，及时正确诊治难度高老年综合评估全面的医疗评估，身体功能评估，认知和心理公能评估，社会环境因素评估多器官系统功能衰竭的分型继发型
序贯型
进行型
发病顺序（肺--肾--消化道--中枢神经--心脏）
消除诱因和病因是取得疗效的根本原则，败血症是最常见的原因心血管衰竭诊断标准
呼吸衰竭诊断标准
肾衰竭诊断标准
肝衰竭诊断标准
凝血功能衰竭标准
胃肠功能衰竭标准
代谢衰竭标准
SIRS诊断标准
脓毒血症诊断标准（请自行脑补）
临终关怀生物过程：濒死期-----临床死亡期-----生物学死亡期
脑死亡：是包括脑干在内的全脑既能丧失的不可逆转的状态，昏迷原因明确，排除各种原因造成的可逆性昏迷，深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸。
模式：家庭式临终关怀，独立的临终关怀单元，医院附设临终关怀单元
内容：满足需求，死亡教育
否认期----愤怒期---妥协期----抑郁期---接受期
医疗损害责任补充
医疗过失行为报告2人以下轻度残疾--------15日报告
2人以下死亡或中度残疾--------12h内报告
3人以上死亡或者中毒残疾的--------2h内报告
尸检48h内进行尸检，有尸体冷冻条件的可以延长至7日鉴定结论半数通过鉴定费用属于医疗事故的鉴定费用由医疗机构支付，不属于医疗事故的由申请者支付赞赏
