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专访心力衰竭的药物治疗策略访北京
记者：心力衰竭是严重危害人类健康的常见疾病，治疗心力衰竭的药物种类繁多，那么目前我国用于治疗心力衰竭的药物主要分为哪几类？
杨杰孚教授：如果对治疗心力衰竭的药物进行分类，主要可以分为以下两类。（1）以改善预后为主：此类药物除改善患者的症状以外，还能够提高患者的生存率，主要包括以下3类药物：①β受体阻滞剂：可以阻断交感神经，避免交感神经长期过度兴奋引起心脏损害。②肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）抑制剂。③醛固酮拮抗剂如螺内酯，可以治疗心力衰竭患者体内醛固酮水平增高导致的水钠潴留。（2）以改善症状为主：①利尿剂：心力衰竭患者绝大多数由水钠潴留导致一系列症状及体征。利尿剂用于改善患者的水钠潴留等症状，无论是急性心力衰竭还是慢性心力衰竭加重期，必须给予利尿剂。②血管扩张药物：主要是降低心脏的前后负荷，如硝酸盐类。③正性肌力药物：如洋地黄、多巴胺、磷酸二酯酶抑制剂等。另外，窦房结电流抑制剂伊伐布雷定，可用于经上述治疗后，左室射血分数仍≤35%，窦性心率仍然＞70次/min的患者。
记者：如何从中国心衰指南看正性肌力药物在心衰中的应用？
杨杰孚教授：指南推荐的正性肌力药物包括洋地黄类药物、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦。（1）洋地黄类药物：洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-
Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，发挥正性肌力作用。目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌系统活性，发挥治疗心衰的作用。（2）多巴胺（Ⅱa类，C级）：多巴胺：作用于呈剂量依赖性的三种受体，小剂量作用于多巴胺受体，选择性扩张肾动脉，促进利尿；中等剂量作用于β受体，正性肌力作用，增加心肌收缩力和心率及心排血量；大剂量作用于α受体，有外周血管收缩作用。（3）多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）短期应用可增加心排血量，降低LVEDP，改善外周灌注，缓解症状。对心率影响不明显，FIRST研究表明：在重症心衰患者持续静滴多巴酚丁胺增加总病死率。（4）磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级）：抑制磷酸二酯酶活性，使细胞内cAMP浓度增加，促进Ca2+内流，增加心肌收缩力，同时有舒张周围血管的作用。主要药物是米力农，负荷剂量25～75μg/kg（10～20min注射完），随后0.～0.75μg/kg/min静脉滴注。不良反应为低血压和心律失常。OPTIME-CHF研究表明米力农在慢性心衰急性失代偿住院患者中，在标准治疗的基础上常规加用米力农对院内病死率和60d病死率无影响。（5）左西孟旦（Ⅱa类，B级）：一种钙增敏剂，通过促进心肌细胞肌钙蛋白C对细胞内钙离子的敏感性，促进心肌收缩，还通过作用于血管平滑肌ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用，还有轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。临床应用注意事项：应用此类药需全面衡量：（1）必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现，仅用于有明确的严重心脏收缩功能不全、低血压和低心排证据的患者；（2）血压降低伴低心排血量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和循环淤血减轻时则应尽快停用；（3）药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化；（4）用药期间应持续心电、血压监测；（5）血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。终末期心脏衰竭中的应用：终末期心脏衰竭是一种渐进性疾病，病死率高，治疗手段有限。长期使用目前的正性肌力药不能改善甚至使总病死率上升。然而在我国现实医疗条件下，患者行心脏移植和使用心脏辅助装置可能性很小，正性肌力药物仍有其使用价值。难治性终末期心衰患者，对于静脉滴注正性肌力药和血管扩张剂，可作为姑息疗法，短期应用以缓解症状。一旦情况稳定，即应改换为口服方案。新的正性肌力药物药的研发方向是能改善心肌收缩性能而不增加心肌耗氧量。目前正在进行的istaroxime、SERCA2a基因治疗、Omecamtivmecarbil等的临床试验可能带来心衰治疗的新希望。
记者：正性肌力药目前在心衰治疗的应用现状和未来的趋势是怎样的？
杨杰孚教授：这个问题得归结到急性心衰的问题上，目前急性心衰的研究进展不大：虽然出现了一些新药，但是依旧只能缓解病人症状，对预后没有改善，与三四十年前的老药差别不大，这些老药仍在继续使用，而且有一些独到之处，比如米力农，它虽然是应用了30多年的传统药，但美国指南仍对其有积极推荐：对于慢性心衰急性失代偿的患者，由于长期服用β受体阻滞剂，病人心肌处β受体处于抑制状态，从药理角度来看，这种病人不推荐使用儿茶酚胺类的正性肌力药，此时米力农是一个好的选择，该药通过抑制磷酸二酯酶而产生正性肌力作用。
记者：您认为米力农在用于治疗心力衰竭时有怎样的临床地位与影响？
杨杰孚教授：米力农属于磷酸二酯酶抑制剂，在国内外心衰指南中是Ⅱb类推荐，证据级别C级，它作为一种非儿茶酚胺、非洋地黄类的正性肌力药，对于急性失代偿性心力衰竭的治疗起着一定的作用。适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤85mmHg）或心排血量降低伴循环淤血患者，尤其是顽固性或难治性心力衰竭。可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。OPTIME-CHF研究表明，米力农可能增加不良反应事件，常见有低血压和心律失常，应正确使用并严密监测，以降低不良反应的发生。
中华医学信息导报