推广普及新指南避免重症社区获得性肺炎诊

四、鉴别诊断时重局部、轻全身

SCAP可以缺乏典型肺炎的表现而以肺外表现为首发症状，而许多肺部非感染性疾病的表现可类似典型肺炎，在SCAP的鉴别诊断中一定要有全局观念，既要避免将肺炎的肺外表现误诊为其他疾病，又要避免只见树木不见森林的现象，从而遗漏系统性疾病造成肺损害的表现，如老年人的重症肺炎可无咳嗽、咯痰、胸痛等典型的肺炎表现，有的甚至无发热，仅表现为谵妄、淡漠或昏迷等不同程度的意识障碍，易误诊为脑炎甚或精神疾病；风湿性疾病如皮肌炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎等疾病可引起发热、咳嗽、气急、低氧血症等表现，影像学常表现为间质性肺炎，此时应密切观察全身其他系统的表现，尽早发现相关症状并进行有关自身抗体检测或组织活检帮助鉴别。对于顽固性低血压、仅靠液体复苏难以纠正的SCAP患者需要警惕是否有肾上腺或甲状腺功能不足。

五、病原判断时重细菌、轻病毒

有关SCAP的病原学资料各家报道不一，年欧洲下呼吸道感染指南中指出，肺炎链球菌为SCAP最常见的病原体[7]；嗜肺军团菌、革兰阴性杆菌(GNB)、金黄色葡萄球菌、病毒也是重要的病原体。在流感流行季节，CAP中金黄色葡萄球菌的发生率可高达25%，且多发生在有基础疾病的患者；GNB包括肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、变形杆菌和沙雷菌属，是SCAP中较常见的病原菌，军团菌肺炎(Legionellapneumonia，LP)常有肺外症状，包括胃肠道症状、意识改变、急性肾功能衰竭和黄疸等，偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜、低钠血症等，常引起重症肺炎。Vergis等[8]汇总例CAP患者的病原菌，LP位列前5位，在入住重症监护室患者中位列前2位。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性，肺炎衣原体还可与其他病原菌(特别是肺炎链球菌)混合感染，导致SCAP。

除了上述细菌和非典型病原体以外，近年来随着呼吸道病毒检测技术的提高和普及，我国成人CAP患者中病毒的检出率为15.0%～34.9%，其中流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒等，病毒检测阳性患者中5.8%～65.7%可合并细菌或非典型病原体感染，因此SCAP中病毒感染不容忽视[9]，可达10%～20%，特别在流感流行季节，流感病毒成为SCAP的重要病因之一。由于病毒性肺炎的病理基础类似肺损伤，主要影响弥散功能而引起Ⅰ型呼吸衰竭，此外，继发细菌感染也是病毒性肺炎容易发展为SCAP的原因之一。

六、SCAP等同耐药菌感染

研究结果显示，初始恰当的抗菌药物治疗可以明显改善合并脓毒败血症的重症肺炎的预后，但这并不意味着对所有SCAP都要按高耐药复合菌感染处置，治疗一味偏好高强度、广覆盖。流行病学调查结果显示，我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率高达63.2%～75.4%，对口服青霉素和二代头孢菌素的耐药率达24.5%～36.5%和39.9%～50.7%，但三代头孢菌素对其仍保持较好的敏感性(耐药率为13.4%)；我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，但对四环素类、喹诺酮类抗菌药物仍敏感；我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎仅见于儿童及青少年的少量病例报道，在成人CAP病原检测中并未发现CA-MRSA。此外，我国CAP患者感染肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌产超广谱β-内酰胺酶的比例也不高，因此，不能简单将重症肺炎等同于耐药菌感染，而需要分析患者有无耐药菌感染的危险因素。当同时存在以下6种危险因素时，CAP患者感染耐药菌的风险增大：90d内住院2d；免疫抑制；90d内使用过抗菌药物；胃管喂养；使用质子泵抑制剂；非急诊。

七、疗效不佳时重升级、轻分析

SCAP病情发展变化较快，特别是在发病初期和应用抗菌药物治疗后，除在入院时对病情进行评估外还应强调动态评估，一般情况下重症细菌性肺炎在治疗3d左右临床情况会有所改善，否则可认为治疗无效，此时不能盲目对抗菌药物进行升级换代，而应对病情进行重新评估。首先判断肺炎的诊断是否有误，是否为非感染因素所致，明确为感染性肺炎时尚需注意对病原体的估计是否有误，药物未能覆盖致病菌或细菌耐药甚或是特殊病原体(结核分枝杆菌、真菌或地方性感染病原体)所致，如我国作为结核病大国，结核分枝杆菌感染特别是血源播散型肺结核、干酪性肺炎在SCAP病原学鉴别诊断中不容小觑。此外，需要注意有无并发症或肺外感染的证据(如肺脓肿、脓胸、迁徙性病灶、药物热等)。只有当患者有耐药病原体感染风险或微生物培养结果证实为耐药菌或是没有预计到的病原体感染时，需要考虑更换或联合应用更高级别的抗菌药物[10]

此外，还需要指出的是所谓疗效不佳，一般是以临床表现而非影像学表现为判断标准，如军团菌肺炎的胸部Ⅹ线可表现为斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润，且其变化常滞后于临床表现是其特征之一，有时在临床症状好转时影像学在短期内甚至有进展表现，因此，只要患者临床表现好转，并不需要频繁复查X线胸片甚或CT，避免因影像学改变滞后于临床而影响对治疗效果的判断。

综上所述，CAP是常见病、多发病，随着我国老龄化进程的不断加快、免疫抑制人群的不断增多、新的呼吸道病原体不断发现以及抗菌药物耐药问题的不断恶化，SCAP诊治所面临的挑战也必然日益严峻。临床医师在工作中应该建立正确的临床思路，全面采集病史、综合分析临床资料、掌握SCAP的诊断标准、合理应用并准确判读胸部影像学及病原学检查，及时推断可能的致病菌及其耐药情况，采用优化的抗菌药物治疗策略及综合救治措施，以期降低病死率，提高抢救成功率。

参考文献（略）

（收稿日期：-01-13）

（本文编辑：李文慧）

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