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老年慢性心力衰竭患者运动康复的研究进展
摘要
慢性心力衰竭是各类心脏疾病进展至终末期的主要形式，治疗方面较侧重药物治疗，且多为口服用药方式，这种长期的口服药物会带来一定的肝脏毒性，尤其是老年患者更为明显，会影响患者长期药物使用依从性。运动康复训练以花费低、安全性高、依从性好等优势被用于老年慢性心力衰竭的康复治疗，应用价值被临床认可。心脏运动康复是老年慢性心力衰竭患者的主要运动康复方式，可以改善患者心力衰竭症状，延缓疾病进展，提高患者的运动耐量及生活质量。
慢性心力衰竭是由不同原因导致的心肌损伤，引起心室结构、功能损伤，诱发心脏射血功能损伤与心脏重构，疲乏、体液潴留及呼吸困难是疾病的主要表现，其中呼吸困难、疲乏会对患者日常活动产生限制，体液潴留则会诱发水肿，是诸多心血管疾病发展的终末期。年中国心血管摘要中统计的慢性心力衰竭的患病率为10%。可见，慢性心力衰竭发病情况十分严峻。近年来，随着现代药物的发展，其在心力衰竭治疗方面取得巨大突破，但药物的使用并不能显著缓解心力衰竭相关症状，患者的机体功能康复及日常生活仍受困扰，生存质量仍较差。既往研究认为，若要保证慢性心力衰竭患者心功能更好、更快的恢复，应该约束并限制患者的各项体力活动，以帮助减轻其心脏负荷。随着临床对现代心脏康复运动训练的重视，研究发现，心脏运动康复训练的实施能够降低慢性心力衰竭患者致残率与死亡率，对改善患者生存质量意义重大，心脏的运动康复现已成为慢性心力衰竭患者主要的二级预防方案及推荐治疗方案。目前，国外与慢性心力衰竭患者运动康复训练相关的研究已相对成熟，但国内相关研究开展较晚，仍无确切且统一的康复计划与标准。现就老年慢性心力衰竭患者运动康复的研究进展进行综述。
01
运动康复治疗禁忌证
美国心脏协会推荐老年慢性心力衰竭患者的运动康复应纳入射血分数低于40%、心功能分级为Ⅱ~Ⅲ级的患者,且确保运动康复训练实施的安全性。既往研究将慢性心力衰竭患者分为运动测试者、锻炼禁忌者与锻炼风险者三大类。①运动测试者：合并急性冠心病2d内；经治疗的恶性心律失常。②锻炼禁忌证：运动康复训练实施前3~5d运动耐量不断恶化，同时呼吸困难情况加重；在实施低强度运动康复训练后依然存在心肌缺血相关表现或症状；血糖控制效果不佳；近期内出现栓塞者；新发的心房颤动者；合并静脉炎或形成血栓者。③锻炼风险者：运动康复训练实施3d内，患者的体重较运动康复训练实施前增长超过1.8kg;多巴胺连续或间断治疗；运动康复训练过程中出现低血压；心功能分级增加或心功能分级Ⅲ级；运动康复训练过程中或休息时有恶性室性心律失常发生；合并其他可能会显著影响运动耐量的疾病。而欧洲心脏病协会则认为慢性心力衰竭运动康复禁忌应以确保运动康复安全性为首要条件，禁忌证主要包括相对禁忌证、绝对禁忌证及其他，其中相对禁忌证上述运动测试者、锻炼禁忌者、锻炼风险者规定有一定差异，主要内容如下：近1~3d内患者的体重增加超过1.8kg；正在进行间歇或持续的多巴胺治疗；运动期间其收缩压出现明显下降；心功能分级为Ⅳ级；活动或安静时伴有重度心律失常；卧床休息时心率次／min。
02
主要运动康复形式及方法
老年慢性心力衰竭患者的运动康复形式主要包括阻力训练、耐力训练、柔韧性训练,其中耐力训练的开展主要是为了最大限度地帮助患者增加最大耗氧量，以改善心肺功能，骑车、步行等是主要运动训练方法。抗阻训练则是身体通过对抗阻力来达到增加肌肉与力量目的的一种训练方法，主要包括举重、沙袋、哑铃等。柔韧性训练的开展有一定要求，需要患者四肢关节活动范围可以维持在有效范围内，因多数老年慢性心力衰竭患者四肢关节活动情况相对较差，故应多重视四肢的伸展运动。
2.1耐力训练耐力训练即耐力性训练，主要训练方式包括游泳、步行、划船、自行车、登山及其他某些球类运动等，也可采用跳绳、原地跑、爬楼梯等方式进行训练。耐力训练的开展能够提高患者机体耐力，但需要长时间的坚持与训练才能获得预期的效果。
老年慢性心力衰竭患者的耐力训练主要包括爬山、游泳、太极、慢跑、骑车、步行等,一段时间的耐力训练可以在一定程度上改善患者的心率储备，这对提高患者躯体功能、增强自我效能感、提高运动能力均有积极意义，最终达到提高患者生活质量的目的。在上述各项主要耐力训练形式中，国内患者多采用步行的运动方式,相当一部分患者进行太极运动。一项荟萃分析发现，太极作为一种康复训练方式可以提高伴射血分数不佳的老年慢性心力衰竭患者的生活质量，但一段时间的太极运动后，患者血压、峰值氧耗量及6min步行距离等指标均未发生明显变化，表明进行单一的太极运动训练可能无法获得理想的训练效果，还应与其他训练形式相结合。目前，临床仍缺乏观察各耐力训练结合开展对慢性心力衰竭患者肌肉强度、左心室功能及生存时间影响的相关研究，运动的强度也尚无统一标准，可见老年慢性心力衰竭患者的耐力训练尚需深入的研究。
2.2抗阻训练抗组训练，即等长训练、等张训练、等速训练，是一种保持恒定运动速度的肌力抗组训练方法，设计有效的抗组训练计划对提高机体运动水平有重要意义。此外，抗组训练的主要的目的是帮助机体训练并建立理想的肌肉力量，其原理是通过进行阻力训练改变患者肌肉力量，以达到提高运动耐力的目的。老年慢性心力衰竭患者主要的抗阻训练形式包括辅助弹力带、相对轻的重物手持及各种类型的训练器械重量训练，详细的训练方式包括屈腿练习、举重练习、腿部推举等，上述训练并不需要患者使用较大的力量，并不会增加心肌负荷，更适合老年人群。Tsarouhas等研究指出，抗阻训练可能对合并心脏病的慢性心力衰竭患者无益。部分研究报道，抗阻训练联合耐力训练能更好、更快地改善老年慢性心力衰竭患者各功能及生活质量。故对于部分合并心脏病或心功能较差的老年慢性心力衰竭患者，抗阻训练虽然无法完全取代耐力训练，但仍能作为耐力训练的一种合理的补充方法。
2.3柔韧性训练柔韧性训练主要训练机体关节肌腱、皮肤、韧带、肌肉等组织，开展柔韧性训练的目的是帮助患者提高伸展能力、增加身体的弹性，在一定程度上提高关节的活动幅度，进而提高身体可用运动幅度。关节、骨骼、韧带、肌腱、结缔组织等共同合作完成机体各项运动,以保证机体的柔韧性，可以提高机体运动能力。在柔韧性训练中牵拉练习尤为重要，是一种公认的有效训练形式，其在促进机体柔韧性发展的同时还会进一步改善机体肌肉功能，增加肌肉力量,从而进一步提高机体的运动效率。瑜伽是目前主要的柔韧性训练形式之一，在改善患者机体柔韧性方面有重要价值，同时还能改善机体神经内分泌系统、心血管系统、运动系统及呼吸系统功能。Pullen等进行了一项利用瑜伽体式联合呼吸法改善心力衰竭患者柔韧性的研究，结果显示，患者在坚持3次／周、40min／次，持续12周的瑜伽柔韧性练习后，其心力衰竭相关症状显著改善，生活质量显著提高。Raghuram等进行了一项随机对照试验，对比了瑜伽组与对照组（常规的运动训练，非瑜伽柔韧性训练）患者的各项相关指标变化情况发现，瑜伽组各血脂相关指标水平、左心室收缩功能均较对照组显著改善，且瑜伽组患者抑郁、焦虑等负性情绪也较对照组明显改善。可见，瑜伽这一柔韧性训练形式在老年慢性心力衰竭中具有一定的应用价值。
03
老年患者运动康复的强度
运动康复的强度是老年慢性心力衰竭患者远期相关功能及生活质量提高的关键因素，老年慢性心力衰竭患者运动康复强度的确定可以根据Borg疲劳感等级及靶心率评估。年美国心脏病基金会与美国心脏病协会对心脏病二级预防指南的修正指出，心脏病患者应持续开展至少30min／d、每周5~7d的中等强度运动训练，特别是有氧运动训练。上述修正指南中提到的运动强度，经Borg有感疲劳等级评价后等级为11~14级，即轻中度有感疲劳，其靶心率为40%~60%。一项长达10年的随机对照研究发现，长时间的中等强度练习对老年慢性心力衰竭患者躯体功能及生活质量均有理想的正面影响，同时还能减少患者再住院治疗次数，降低病死率，显著改善患者预后。
研究指出，对稳定期慢性心力衰竭患者制订高强度有氧间歇训练计划相较于持续进行中等强度的运动训练收益更多，且安全可行。这种高强度有氧间歇训练对患者有一定要求，认为只有患者Brog有感疲劳等级在15~18级内才可实施。有相关的动物实验研究结果显示,低强度运动训练可以进一步抑制甚至阻止心力衰竭的发生与发展。散步是最为常见的老年患者运动康复训练形式之一，其属于低强度运动训练,长时间坚持能改善老年患者心率储备,提高老年人群生活质量。坐位运动康复也属于低强度训练形式的一种，这种运动康复训练模式虽不能很好地改善心率储备，但能通过提高日常生活能力促进患者生活质量的改善。在实际情况下，老年慢性心力衰竭患者日常完全依靠坐位运动、散步等开展运动康复训练并不全面，还应补偿性地增加每日运动次数、持续运动时间及总的运动时间，以达到运动康复练习的目的。
目前，考虑到运动康复训练开展的安全性，多为老年患者制订强度相对保守的运动康复训练计划。研究指出，将最初的6min最大步行距离的10%~20%作为基础的运动量，在保证患者静息呼吸频率未超过5~10次／min的条件下，可以逐渐增加患者的运动强度，最终保证其能够在40~60min内完成~步，且至少每周持续运动4~6d。可见,若老年慢性心力衰竭患者身体条件允许，可以适当增加运动强度，以达到运动康复治疗的目的。
04
运动康复注意事项
运动康复训练需长时间坚持，故老年患者对运动康复方案执行的依从性极为关键。通常老年患者运动康复训练依从性不佳的原因主要包括交通不便利、缺乏训练机构、经济条件差、运动动机缺乏、对运动效果认识不足、缺乏运动时间等；此外，还有部分患者因为在住院治疗期间错失训练机会而导致训练依从性低下。研究指出，有运动治疗师与心脏医师的共同监督及指导，并针对患者具体情况为其制订合理且具有针对性的运动方案对提高患者的运动康复训练的依从性有积极的促进作用。宋韵等研究发现，评估患者心功能，并结合患者日常生活习惯及可以承受的活动量制订长期的个性化运动康复训练方案，能增加患者运动康复训练依从性。但无监督的运动康复训练很难长期执行，依从性并不理想，且随着运动康复训练时间延长依从性明显降低，可见采取某种合适的干预方式提高老年慢性心力衰竭患者运动计划执行的依从性极为关键。
保证患者机体安全是为老年慢性心力衰竭患者制定运动康复计划的首要原则。研究指出，对慢性心力衰竭患者进行恰当的运动训练风险评估、危险分级，并在训练开始前给予老年患者合理的健康教育及安全性防范措施指导，同时加强患者对计划执行的依从性均能很好地预防可能因运动导致的不良心脏事件的发生。
05
小结
运动康复训练对于老年慢性心力衰竭患者是一种安全高效的心功能康复手段，抗阻训练、耐力训练与柔韧性训练联合使用能获得更为理想的功效。目前运动康复训练在老年慢性心力衰竭中应用价值的相关研究多为短期训练，即观察12~16周训练价值，长期运动康复训练实施的效果与价值的相关报道较少见，仍需要进一步进行大样本、前瞻性的研究加以验证。此外，我国心脏康复事业起步较晚，与慢性心力衰竭相关的各项运动康复研究仍处于初级阶段，运动康复相关知识的认识尚不深刻，康复知识的普及力度较小，仍缺乏大量的专业人员，与之相关的研究样本量也偏小，运动形式相对单一，因考虑到老年人群的身体素质水平，制订的运动强度也主要集中在轻中度，强度相对保守，仍待进一步深入研究。
参考文献：略
作者：张学正李静王琼朱富
单位：医院
来源：医学综述年5月第26卷第10期
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