老年心衰患者该如何进行共病管理,且听心内

心力衰竭（心衰）是老年人死亡的主要原因。老年心衰患者的机体功能自然衰退，常存在多种合并症，需要进行多重用药，因此在临床中进行诊断和管理时与其他人群不同。那么，该如何进行老年心衰的诊断和鉴别诊断？对于合并其他疾病的老年患者，又该如何进行管理？医院的郑霄云教授进行了解答。

老年心衰的流行病学特点

?患病率：心衰在全球的总体患病率为1%-2%，发达国家≥70岁人群的心衰发病率可高达10%。

?老年人心衰发病率急剧增长与衰老、高血压、冠心病、糖尿病等的发病率增加，以及医疗水平提高（使患者生存期延长）有关。预计未来老年人心衰患病率将继续攀升。

?射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的主要病因依次为冠心病、高血压和扩张型心肌病。

?相对来讲，射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者的年龄大，女性多，多合并高血压、卒中或一过性脑缺血发作（TIA）、心房颤动或心房扑动、贫血及慢性阻塞性肺疾病。

?死亡率：近年来，我国总体心衰住院死亡率呈现下降趋势；但同期老年心衰患者病死率较成年患者明显升高。

老年心衰的病因学特点

1.病因构成不同

?成年人心衰的病因以心肌炎、心肌病和风湿性心脏病为主。

?老年人的病因则以冠心病、高血压性心脏病、糖尿病、心脏瓣膜病、心肌病、房颤和肺心病等居多。

?随着人类寿命的延长，退行性心瓣膜病、传导系统退行性改变、心肌淀粉样变性等老年特有的心脏改变也是老年心衰的重要病因。

?在老年人中≥2种心脏病并存的检出率达65%，以冠心病伴肺心病、冠心病伴高血压性心脏病最为多见。2.诱因更广泛

?感染；

?急性心肌缺血或梗死；

?心律失常；

?血压波动；

?钠盐摄入过多；

?输液过快、过多；

?情绪激动；

?药物；

?诱因相同，但程度有异。3.共病

老年心衰患者常合并多种慢性疾病：

?慢性阻塞性肺疾病（COPD）；

?高血压；

?糖尿病；

?慢性肾功能不全；

?贫血等。超过75%的老年心衰患者有3种及以上疾病，50%的患者有5种或更多疾病。这些慢性疾病的存在与病情加重是导致心衰发生的重要基础与诱因。

老年心衰的临床特点

1.症状隐匿不典型急性失代偿老年心衰患者更易出现急性肺水肿和血压波动；而多数老年慢性心衰患者可表现为咳嗽、乏力、疲倦、全身不适、食欲减退、腹部不适、恶心、腹泻、注意力不集中、反应迟钝等，可无典型的呼吸困难表现。2.体征不典型第三心音、肺部啰音、颈静脉怒张等体征在老年患者中的特异性不强，老年人外周水肿多为下肢静脉瓣功能不全、钙离子通道阻滞剂等药物或其他原因引起，需进行鉴别。3.多伴有老年综合征（CGA）老年心衰患者多伴衰弱、肌少症、营养不良、跌倒、认知障碍、谵妄、睡眠障碍、焦虑、抑郁、大小便失禁和多重用药等临床表现，需进行综合判断。心衰亦是一种老年综合征，患者常合并高血压、糖尿病、慢性肾病、冠心病、COPD、心房颤动、卒中、睡眠呼吸暂停、贫血、肿瘤、周围血管病及老年综合征等，老年心衰患者常伴有2-3个及以上共病。4.并发症多

?易并发心律失常；

?易并发肾功能不全；

?易并发水/电解质紊乱；

?易并发意识障碍和精神症状；

?易并发血栓栓塞；

?易并发多脏器功能衰竭（MOSF）。及早发现、处理可使患者的损伤减少到最小。

诊断与鉴别诊断

?老年人心衰诊断标准与非老年成人相同。

?老年心衰临床表现不典型，因此有呼吸困难、周围水肿、不明原因疲乏无力、运动耐力下降、食欲减退、注意力不集中、反应迟钝等的患者应考虑有无心衰的可能，并注意与以下病变的鉴别：

●COPD，

●肺间质纤维化，

●原发性肺动脉高压，

●非血栓栓塞性疾病，

●严重贫血，

●慢性肾病，

●肝硬化，

●静脉功能不全，

●淋巴水肿，

●其他：药物不良反应等。

?鉴别要点：对老年患者的病史、症状、体征、血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、UCG和生物标志物等辅助检查的结果进行全面综合分析，做出确定和排除诊断，当然也要注意老年心衰合并上述非心血管共病，如COPD、贫血和慢性肾病或老年综合征的可能。警惕！漏诊、误诊

共病给老年心衰患者带来的挑战

?影响老年人群的健康及生活质量：

①共病老年人发生不良事件和死亡的风险显著增加；

②功能状态下降；

③生活质量下降；

?老年患者生存率明显下降，医疗决策复杂、困难；

?临床干预效果差：共病导致疾病不典型，诊断更复杂，治疗效果更差，难以根据常用指南确定治疗目标。

?单病种治疗指南在老年共病指导方面存在缺陷：

①各专业推荐的疾病指南难以管理共病；

②制定单病种诊疗指南所依据的临床研究往往没有考虑共病；

③临床研究通常不纳入高龄（＞75岁）老人；

④依照单病种指南来处理老年共病往往会出现过度诊断、过度医疗。

老年心衰患者共病管理的处理流程

图1心衰诊疗流程1.考虑患者目标和意愿共病老年患者往往同时需要处理多种医疗问题，在这些情况下，尊重患者意愿非常重要。2.进行老年综合评估（CGA）CGA不只是对躯体疾病的评估，而是全面

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