免疫治疗出现不良反应就要停药来看权威专家

随着免疫治疗在肿瘤领域的应用拓展，免疫相关不良反应(irAEs)也逐渐引起医生们的重视。大型真实世界研究显示，对于PD-L1表达≥50%的患者，irAEs的发生可能预示着临床结局的改善。纳入30多个研究的荟萃分析显示，接受PD-1/L1单抗治疗的患者，发生irAEs与生存获益显著相关。这些新研究结果的发表，预示着irAEs可能成为免疫治疗效果的预测指标。

　　针对irAEs的处理，来自不同领域的专家们有着自己的经验和理解。由北京大医公益基金会和好医术共同发起的《青年说

食管癌免疫治疗之TA说》，邀请国内专业大咖齐聚线上。TA们解读最新学术报告，分享临床实践病例，讨论热点问题，以期为各位同道提供诊疗思路，打开新的篇章。今天带大家走进免疫相关不良事件的管理专场，看看不同领域的专家们怎么说。

irAEs是什么?

肿瘤免疫检查点抑制剂(ICIs)的应用导致机体免疫紊乱，从而引起的自身免疫或自身炎性不良反应称为免疫相关不良事件。不同免疫检查点抑制剂由于作用机制不同，引发的irAEs有所差异。在抗CTLA-4药物和抗PD-1/L1药物中的发生率分别为72%和66%，病死率0.3%-1.3%。免疫不良反应症状累及全身多个器官和系统，包括肺、心脏、皮肤、肌肉骨骼和内分泌系统等。

　不同系统的irAEs如何处理?

1

肺

免疫相关肺部不良反应主要以肺炎为主，需根据不同分级采取相应对策：

　　在肺部相关不良反应的处理中，需要特别警惕发烧、咳嗽咳痰等症状的出现，建议进行气管镜，肺部灌洗液的病原学追踪等检查，来区别是单纯肺部感染还是免疫治疗引起的肺炎，并采取不同的对策。

2

心脏

　　免疫引起的心脏毒性以心肌炎为主，涵盖除心衰以外心脏常见的疾病。免疫引起的心脏毒性发病率虽然低，但死亡率高达39.7%-50%，主要发生在早期，前两个月需要重点观察。不同疾病的心脏毒性表现不同，心包疾病多见于肺癌患者，心肌炎和血管炎多见于黑色素瘤患者。免疫治疗能否重启需根据心脏毒性的严重分级进行判断，1级可重启治疗，2-4级永久停药。

3

皮肤

　　皮肤不良反应是CTLA-4和PD-1单抗抑制剂的常见不良事件，二者发生率分别在47%-68%和34%-40%，症状以斑丘疹和瘙痒为主。在诊断时需重点询问患者有无免疫相关性皮肤病史，例如银屑病、扁平苔藓、红斑狼疮和大疱性类天疱疮。查体需进行全身皮肤检查，观察皮疹形态(特别是水疱)、皮疹的面积以及检查黏膜。

　　斑丘疹的治疗根据严重程度分级采取相应措施：1级可继续免疫治疗，加用抗组胺药物和中效糖皮质激素;2级考虑暂停免疫治疗，加用抗组胺药物和强效糖皮质激素;3级暂停免疫治疗，使用强效糖皮质激素。对于严重的皮肤不良反应，务必早期(一周内)处理，建议采用静脉大剂量激素治疗。

4

内分泌系统

　　免疫相关内分泌不良反应主要表现为头晕、头痛、疲劳、意识改变、电解质紊乱、厌食、情绪改变和高血糖，可出现垂体、甲状腺及甲状旁腺、胰腺和肾上腺等多个部位的功能异常。不同腺体irAEs出现的时间不同，有研究显示垂体炎6-14周多见，甲状腺功能异常4-7周多见。

　　甲状腺功能异常是最常出现的内分泌不良反应，发生率最高达30%。首发症状常为甲亢后甲减，主要治疗为激素替代，一般不需要减停免疫治疗。

5

风湿性irAEs

　　接受ICIs治疗的患者，风湿性irAEs发病率为6.6%，最常见的症状是关节痛和肌痛。对于风湿性irAEs的治疗，轻中度患者采用NSAIDs治疗，重度患者需要风湿免疫抑制剂的治疗。

　　风湿性irAEs需要与传统风湿病进行鉴别，两者的最大差别是风湿性irAEs的血清检查结果大多是阴性，因为肿瘤免疫治疗药物的作用靶点在T细胞，并不产生抗体。

　治疗irAEs时激素如何使用?

　　激素是大部分免疫治疗相关不良事件治疗的主要手段，早期使用至关重要。最新指南中对激素在不同部位的应用做了如下推荐：

免疫相关不良反应累及范围广，涉及领域众多，需要多学科间的密切交流。本次《青年说

食管癌免疫治疗之TA说》——免疫相关不良反应专场中，各专业大咖们分享了自己的临床经验和诊疗思路，就热点问题进行了热烈讨论，学员们受益匪浅。

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