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关于2型心梗这7大总结你不可错过
男性患者，40岁，因「呕血、解黑便天」入院，呕血量约ml。既往存在胃溃疡病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无吸烟史。
查体：血压90/64mmHg，贫血貌，心律齐，未及病理性杂音，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音7-8次/分。血红蛋白72g/L，心电图正常，予以止血、抑酸、补液等治疗后，复查血红蛋白58g/L，第3日患者出现胸痛不适，急查肌钙蛋白I6.85ug/L，心电图示：II、III、aVF导联ST段抬高。
诊断：胃溃疡伴出血、急性下壁心肌梗死。
那么究竟为何会出现心肌梗死呢？
该患者消化道出血未得到有效控制，低血压和重度贫血导致心肌供氧量减少，从而引发心梗。这也是我们今天的主角——2型心肌梗死。
在年ESC大会上ESC/ACCF/AHA/WHF公布了第三版心肌梗死全球定义，并将心肌梗死分为5型，其中我们熟知的是型心肌梗死即自发性心肌梗死，目前对于2型心肌梗死还没有相关共识和指南。
表：型心肌梗死和2型心肌梗死之间区别
定义
年第三版心肌梗死全球定义指出，急性心肌梗死指由于心肌缺血导致的心肌细胞死亡。标准为检测到心肌标志物（肌钙蛋白）升高和/或下降，至少有次超出正常参考值上限的第99%百分位值，并至少伴有下列项证据：
（）心肌缺血症状；
（2）新发或推测新发明显ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞；
（3）心电图上病理性Q波形成；
（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；
（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
2型心肌梗死(type2myocardialinfarction,T2MI)，是指由继发于氧供需失衡（如冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）导致缺血的心肌缺血坏死。从中我们知道T2MI的诊断需要临床病史提示氧供需失衡，这也就不难理解文章开头病例中患者出现心肌梗死的原因了。
高危因素
在不同的研究中T2MI在MI中所占比例不同，约为.6%-29.6%。CASABLANCA研究表明，在肌钙蛋白I升高患者中T2MI患病率高达55.2%，且T2MI易复发，高龄、收缩压低、冠心病、心衰、COPD、糖尿病均为复发高危因素。
危重病人易患2型心梗，在危重病人中心肌坏死和多器官功能衰竭相关，且延长了住院时间，在短期和长期死亡率方面增加了2.5倍。2型心肌梗死也发生于非心脏手术的围手术期中，手术易发生儿茶酚胺分泌增加、心动过速、血流动力学波动、低氧血症、出血、贫血等，这些会导致心肌氧供需失衡而引发2型心梗。
病理生理
不同于冠脉内血栓形成的TMI，T2MI并没有血栓形成，其实质是心肌氧供需失衡。心肌耗氧量主要受收缩期室壁张力、心肌收缩力和心率影响，心肌供氧量主要受冠脉血流量和血液携氧能力影响。凡是能影响到上述因素的病因，都会导致T2MI的发生。
诊断
PaulCollinson和BertilLindahl就T2MI的关键诊断特征小结如下：
）升高但变化的肌钙蛋白值；
2）和TMI不一致的临床特征；
3）临床已知的需氧量增加或供氧量减少的情况，如心动过速；
4）可能存在心肌损伤相关的潜在复杂临床情况或并存病；
5）缺乏症状或迹象表明存在肌钙蛋白升高的其他非缺血性原因，如心肌炎；
PaulCollinson和BertilLindahl认为T2MI应称为继发性缺血性心肌损伤。
相关检查
和TMI患者相比，T2MI患者的血肌酐、血糖、NT-proBNP、CRP更高，血红蛋白和胆固醇更低。T2MI患者肌钙蛋白水平显著低于TMI患者(肌钙蛋白I,.68±0.40ng/mLvs.29.95±5.29ng/mL,p0.)。心电图可表现为ST段压低、T波倒置或无缺血性ST-T改变。
在超声心动图方面，T2MI患者易出现左室射血分数降低。T2MI患者较少行冠脉造影检查，在一项行冠脉造影的名TMI患者和名T2MI患者的回顾性研究中，42.4%的T2MI患者的冠脉造影表现为冠脉动脉正常或非阻塞性冠状动脉疾病，而这一表现在TMI患者中仅为7.4%。
图片来源：EurHeartJ
治疗
不同于TMI，目前T2MI的治疗无相关指南共识进行指导。早期识别引起心肌氧供需失衡的潜在病因并予以及时处理是T2MI治疗的关键。
虽然在TMI患者中抗血小板药物、β受体阻滞剂、他汀的获益已被证实，但在T2MI患者中尚未明确，需进一步的随机对照研究。CASABLANCA研究中，大约80%的患者在被诊断为T2MI之前，接受阿司匹林、他汀和β受体阻滞剂治疗，往后年死亡率大约22%，可见T2MI患者或不能从心脏保护治疗中获益。T2MI患者长时间心肌缺氧造成的是不可逆损伤，那对此行二级预防是否能改善预后呢？
在一项真实队列研究中，T2MI患者通常接受抗凝剂和利尿剂治疗，反映T2MI常伴随房颤和心衰，较少接受二级预防治疗（抗血小板药物、β受体阻滞剂、他汀），T2MI在年粗死亡率方面高于TMI（24.7%：3.5%，P0.00）。该研究指出，T2MI患者予以二级预防亦不能显著改善预后。
在TRITON-TIMI38研究中，普拉格雷显著降低TMI发生率，而在新发或复发的T2MI患者中却未产生显著效果。在一项前瞻性研究中，38%的T2MI患者接受冠脉造影，并没有人接受血运重建，因此在急诊中T2MI患者无需有创的冠脉造影，但对潜在病因需立即进行干预。在明确病因后，还需明确患者是否存在冠心病，若存在冠心病应按冠心病相关指南进行管理。
预后
最后，咱们来聊聊T2MI的预后。
年3月，Circulation杂志发表了一篇关于T2MI长期预后的研究。该研究的主要终点为5年全因死亡率，T2MI、MI、TMI分别为62.5%、72.4%、36.7%，次要终点心血管死亡发生率方面T2MI、TMI分别为24.2%、2.6%，非心血管死亡率方面T2MI、TMI分别为35.7%、3.2%。
从中可以看出，T2MI长期预后较差。诸位有兴趣的话，不妨继续查阅下列有关T2MI预后的其他研究。
图片来源：JAmCollCardiol
参考文献
.EurHeartJ.Oct;33(20):-67.
2.JAmCollCardiol.May27;63(20):-7.
3.JAmCollCardiol.Sep26;70(3):-.
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6.TrendsCardiovascMed.Aug;27(6):-47.
7.PaulCollinson,BertilLindahl.DiagnosingType2MyocardialInfarction.acc.org.May8,
8.JAMA.Jun.doi:0.00/jama...
9.Heart.Jan;0(2):0-6.
0.EurHeartJ.Dec4;38(47):-.
.Circulation.Mar20;37(2):-.
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编辑：杨源
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