我们在老年慢性心力衰竭管理中仍面临的问题

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随着发病率、死亡率及相关医疗费用的增加，老年心力衰竭的最佳诊疗已成为医学领域中一个日益重要的问题。慢性心力衰竭在老年患者中的临床表现、病情评估与治疗都较年轻患者更为复杂。身体虚弱、合并症、肌肉减少症、恶病质、认知能力下降等问题都给医护人员和患者带来很大挑战。本文总结了在老年慢性心力衰竭长期管理中常见的问题，希望能为我们更好地帮助老年患者带来启发。

临床症状的评估

在老年患者中，慢性心力衰竭的非典型表现比年轻患者更为普遍。首先，认知能力下降、记忆力改变、虚弱以及呼吸系统疾病、恶性肿瘤等因素都可能导致心力衰竭的症状出现较晚。而由于运动减少、低盐饮食和其他药物的作用，呼吸困难在老年人中并不常见。其次，老年患者的症状和体征可能由其合并症引起，例如，肾脏疾病导致体液过多，贫血或感染引起疲劳，静脉功能不全导致外周水肿等，这可能会使老年人心力衰竭的表现更为复杂。合并症不仅会干扰对心力衰竭的正确判断，并且会加重慢性心力衰竭。更重要的是，老年患者可能会通过减少活动，来代偿心力衰竭导致的机体功能下降。因此，详细询问老年患者的病史，仔细辨别体格检查中的细微变化尤为重要。

其他疾病对老年心力衰竭的影响

老年心力衰竭患者合并慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）十分普遍。COPD是心力衰竭患者死亡和再住院的独立预测指标。部分研究表明，COPD合并左室功能不全是老年人死亡最重要的危险因素。并且，老年人群中动脉粥样硬化的发生率较高。研究发现，动脉粥样硬化与住院时间延长、心律失常和其他并发症相关。其他一些随着年龄的增长而发生的疾病，如糖尿病、慢性肾脏疾病、高血压、肥胖等，可能导致心肌僵硬并加重舒张功能障碍。此外，房颤在老年心力衰竭患者中很常见，然而在75岁及以上的患者中，由于出血风险较高，他们不常接受抗凝治疗。一项于年发表在美国心脏病学会杂志（JournaloftheAmericanCollegeofCardiology）的研究结果表明，与没有房颤的心力衰竭患者相比，阵发性房颤的患者发生心血管死亡和心力衰竭住院的主要复合终点的风险更高，并且发生中风的风险也增加。而持续性或永久性房颤患者的相应风险并未升高。研究者分析该结果可能与阵发性房颤的患者抗凝药物的使用率更低有关。因此，临床医生应仔细评估老年个体发生血栓栓塞和出血的风险，谨慎选择对合并房颤的老年心力衰竭患者的治疗方案。

肌肉减少症与恶病质

心力衰竭会令身体进入异化状态。因此，老年慢性心力衰竭患者常合并骨骼肌异常，这种异常在虚弱和消瘦的患者中往往十分严重。我们通常把这种持续性骨骼肌量减少、肌肉强度和功能下降的综合症称为肌肉减少症（sarcopenia）。而当肌肉减少同时影响到人体其他脏器功能时，则被称为恶病质（cachexia）。恶病质以分解代谢与合成代谢平衡的严重失调为特征，在晚期慢性心力衰竭患者中十分常见，是该阶段患者死亡的危险因素之一。肌肉减少症与恶病质都会导致各种机体异常，如全身炎症反应增加、自主神经功能障碍、肾素-血管紧张素轴上调和免疫系统的失调等。迄今为止，尚无可有效逆转肌肉减少症或恶病质的药物。但目前已有研究发现，运动训练在减少肌肉损失方面具有一定作用，并且营养补充可能对改善恶病质也有所帮助。

认知障碍与抑郁

认知障碍（cognitiveimpairment）在老年心力衰竭中十分常见，影响认知、注意力、记忆力、语言、精神运动功能和视觉空间敏锐度。脑灌注不良和缺血性损伤被认为是认知障碍的可能原因，但其具体机制仍然未知。在临床上，认知障碍在高血压、中风、房颤、代谢异常、抑郁、贫血和铁缺乏的情况下更为常见。老年心力衰竭患者同时合并抑郁（depression）的现象已被越来越多的临床医生所重视。许多研究表明，合并抑郁的心力衰竭患者的预后较差，生活质量下降，再住院率增加。并且入院可能会加重抑郁，使随后的护理更加困难。然而，在大多数心力衰竭指南中，除了建议多学科联合治疗以及预防性护理之外，其他关于认知能力下降或抑郁治疗的建议很少。

结语

随着人口老龄化的加剧，心力衰竭正在影响越来越多的老年人，并且随着年龄的增加，合并症种类增多，对老年患者的评估、诊断和治疗也变得越来越复杂。我们必须对这一复杂领域进行进一步思考和探索，从而为老年慢性心力衰竭患者提供更科学有效的医疗服务。

主要参考文献

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