心力衰竭患者的全程管理

心衰是一种长期持续进展且进行性加重的疾病，最新的China－HF（中国心力衰竭注册登记研究）显示，我国心衰患者平均住院时间为10天，每人每年平均住院次数为2次。反复住院增加心衰患者死亡风险，无论在入院时还是出院后的早期，患者生活质量均较差。在我国，心衰的管理策略为“重在预防，强调早期”，根据疾病的临床病程划分为三个阶段：1.失代偿阶段，此阶段多为需要住院治疗急性心衰发作时期；2.过渡阶段，患者经住院治疗后逐渐趋于稳定的阶段；3.代偿阶段即慢性稳定性心衰。在这三个阶段均应采取不同措施进行全程管理，以明确治疗目标，评价临床特征，制定护理策略，监测治疗效果，采取“见机行事”的个体化治疗方案。

急性心衰：全程管理的起点

??急性心衰强调“最佳治疗时间”（time－to－treatment）：即“时间就是生命，时间就是心肌”。治疗目的是改善患者的临床症状，保护靶器官和挽救生命。药物治疗主要以“利尿、扩血管、强心、防治心律失常”为主。

??根据病情及早应用静脉利尿剂。利尿剂可以快速改善急性心衰患者容量，改善呼吸困难，同时需要监测电解质及肾功能指标。

??血管扩张药物用于急性心衰早期阶段，SBP≥90mmHg是使用此类药的重要指标。主要有硝酸酯类、硝普钠及奈西立肽等。奈西立肽（重组人BNP）推荐用于急性失代偿性心衰，并有一定利尿作用，改善呼吸困难。

??正性肌力药物适用于低心排血量综合征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。左西孟旦增加肌丝对钙的敏感性，作用独立于B肾上腺素能刺激，可用于正接受B受体阻滞剂治疗的患者。

??超滤……

过渡期及易损期：全程管理的杠杆点

??急性心衰患者入院后，经过住院期间系统治疗后症状体征能得到明显缓解。在预出院阶段早期启动“围出院期”管理：下调静脉注射药物的同时，启动或上调有循证证据的口服药物：口服利尿剂，ACEi/ARB，β受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂等。近两年还陆续上市了伊伐布雷定和ARNI等新型药物，也被证实能够改善心衰预后并在临床陆续应用。

??然而，出院后早期阶段，通常前3个月仍然是心衰患者再入院和死亡的高发时期。据CHARM研究事后分析显示，心衰住院患者出院后早期（1－3个月）全因死亡的风险较未住院心衰患者显著增加4－6倍。亦有研究发现，心力衰竭患者出院后3个月内的死亡率和再住院率分别高达15％和30％，这一出院后早期心血管不良事件高发的时期被称为心衰患者的“易损期”，属于不良预后高危阶段。易损期患者多表现为心功能普遍较差，65％的患者NYHA心功能处于III－IV级、89％患者仍然存在心衰症状；80％患者心率控制在70bpm以上等。易损期的高风险状态与心衰治疗药物处于调整阶段有关，指南强调慢性心衰治疗方案应达到优化：患者出院后大约还需要经过3个月或更长时间上调这几类口服药物剂量到最佳治疗剂量：利尿剂使液体滞留消失，除“干重”状态，ACEI达目标剂量或最大耐受剂量，β受体阻滞剂达目标剂量或最大耐受剂量，醛固酮受体拮抗剂达到最大剂量20mg/天，这一滴定调整过程是导致易损期存在的主要原因。

??在临床实践中，ACEI、β受体阻滞剂的剂量调整都受限于患者的血压水平和心功能情况，是否耐受剂量的调整。例如β受体阻滞剂由于负性肌力作用，药物剂量上调存在实际临床局限性。为避免诱发和加重心衰，必须采用小剂量起始，逐渐递加，其治疗心衰的效应往往需持续用药2至3个月才逐渐产生，故易损期心衰患者服用β受体阻滞剂治疗情况不容乐观。据统计，我国心衰患者应用β受体阻滞剂达靶剂量者不足10％，心率控制现状不佳。洋地黄类药物的类迷走效应可轻度降低窦性心律，其正性肌力作用在早期应用时可有效改善心衰症状，但长期使用对患者远期预后的影响仍存争议。

??因此，在出院后早期阶段启动定期随访并延续在出院后的慢性期管理中。这一管理策略也得到了当前多项指南的推荐：均强调优化心衰患者出院后早期的管理。

慢性心衰：全程管理的长期防线

??慢性心衰是一个进行性加重的疾病，随着病程延长，患者症状反复及发生再住院风险高，远期预后就会越差。因此要重视慢性心衰患者规范的长期管理，不仅便于医生根据患者临床情况的变化及时调整药物治疗，降低患者的再住院率，提高患者的生活质量。

??慢性稳定性心衰的基本治疗为金三角，新型药物的上市带来新的解决方案。

??ACEI是第一类证实能降低心衰患者死亡率的药物，是治疗心衰的基石，也是唯一心衰A、B、C、D四个阶段都推荐应用的药物。

??β受体阻滞剂治疗可恢复心脏β1受体的正常功能。长期应用（＞3个月时）可改善心功能，提高LVEF；治疗4～12个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，延缓或逆转心肌重构。

??醛固酮受体拮抗剂具有防止心肌纤维化与心室重塑、抗心律失常作用，从而达到降低慢性心衰患者病死率的心血管保护作用。目前上市的醛固酮受体拮抗剂只有螺内酯和依普利酮两种药，而依普利酮我国前暂缺。

??ARB在血流动力学方面的作用与ACEI类似，不耐受ACEI时，用ARB替代。

??ARNI：ARNI（脑啡肽酶血管紧张素受体拮抗剂），PARADIGM－HF研究显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦使心血管死亡风险降低20％，使心衰住院风险降低21％，使全因死亡风险降低16％，心力衰竭症状和体力受限也改善。

??伊伐布雷定是心脏窦房结起搏电流（If）的一种选择性特异性抑制剂，在降低窦性心率的同时对心内传导、心肌收缩力或心室复极化无影响，不影响血压。SHIFT研究证实针对NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级、窦性心律≥70次/分、LVEF≤35％的心衰患者，在基础治疗为ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂联合伊伐布雷定可以使患者心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险进一步降低18％，患者左室功能和生活质量均显著改善。

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