乔树宾教授无症状缺血性心脏病的最新ACC

医心导读

无症状缺血性心脏病是指冠心病患者存在缺血证据，但缺乏典型的胸痛症状，不典型症状包括呼吸困难、出汗、疲乏、恶心、呕吐、头晕等症状，症状持续时间大于15min，好发人群为糖尿病患者、老年患者、心脏移植患者。在近期举办的学术会议上，中医院乔树宾教授为大家作了“无症状缺血性心脏病的最新ACC/AHA指南”为题的报告。医心将其精华内容整理如下，希望对您有所裨益！

一、流行病学和发病机制

乔树宾教授指出，冠脉狭窄＞50%的患者中有42%-75%的患者无症状；稳定性心绞痛患者约有50%表现为无症状；不稳定性心绞痛患者约有50%表现为无症状；心肌梗死后30天内，30%-40%患者无症状；糖尿病患者17%-59%表现为无症状。

无症状缺血性心脏病的发病机制包括虽有心肌缺血但范围小，或有良好的侧支循环；体内β-内啡肽水平升高使疼痛感受性降低；短时间缺血可无疼痛；老年人疼痛阈值高，疼痛感受性差；自主神经功能障碍（如合并糖尿病），使疼痛与心肌缺血程度不相符；心脏移植患者。

二、血运重建前的评估

对于这一类患者，需要在血运重建前进行评估，根据患者的临床表现，判断究竟是急性冠脉综合征（ACS）还是稳定性心绞痛（SAP），以及患者心衰的程度、有无接受指南推荐的药物治疗（GDMT）、有无其他影响预后的因素如糖尿病、肾功能不全等是否合并不适于血运重建的其他疾病。检查包括无创性检查如运动平板试验、多巴酚丁胺负荷超声心动图、钆增强心脏核磁显像、核素心肌显像、（18FDG）PET，有创性检查如冠脉造影、血流储备分数（FFR）、光学相干断层扫描（OCT）和血管内超声（IVUS）等。

病变评估过程中采用功能学检查和腔内影像学检查的推荐如下：

乔教授还指出，冠脉造影是评估病变最初的手段，对于患者无症状而出现猝死或致命性室性心律失常的患者，应进行冠状动脉造影，通过观察冠状动脉解剖改变来帮助判断病变。若患者有心衰症状或指征，也应该进行冠状动脉造影来确定心衰的原因。

三、心肌缺血预后

乔树宾教授指出，病变支数越多和狭窄程度越重，则患者的五年生存率越低。有研究数据表明，如果患者没有明确的冠状动脉病变，心肌梗死发生率较低；而有ST段改变或有明确的心绞痛者发生心肌梗死或再梗死的几率增加。完全血运重建可明显改善患者的死亡、心肌梗死、再梗死或因PCI或CABG住院的情况。AsymptoticCardiacIschemiaPilotTrial（ACIP）研究结果显示血运重建明显降低死亡率和MI率。

四、生活方式干预和药物治疗

乔树宾教授强调，除了血运重建之外，还要注意给予抗血小板药物、他汀类药物，控制体重、戒烟等危险因素控制。

五、血运重建的获益、风险方式选择

对于无症状缺血性心脏病，目前的指南推荐PCI和CABG。对于多支病变、心功能不好的患者更倾向于搭桥手术，而对于多支病变，完全支架干预也是可以的。

ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS稳定性缺血性心脏病(SIHD)冠脉血运重建适用标准（）：

六、PCI策略

乔教授表示，LAD近段中重度狭窄，无创检查有缺血证据的患者，多支病变，无创检查有缺血证据的患者，易损斑块、不规则病变的患者，合并糖尿病、高血压、桥血管病变、冠心病家族史等几类患者均需考虑PCI。

此外，乔教授还分享了介入治疗中的器械支持，主动脉球囊反搏（IABP）通过减少心肌负荷量，降低心肌耗氧量，提供的脉冲式血液支持相当于多增加了0.5-0.8L/min的心输出量，降低了10%-20%的左室舒张末压及类似百分比的肺毛细血管楔压。无证据表明主动脉球囊反搏能改善血流而动力学明显狭窄处的冠脉血流。在不存在阻塞性病变的冠脉部分，主动脉球囊反搏治疗通过增加25%冠脉血流量来增加心肌供氧。IABP的好处可能更能体现在介入治疗术后，因为介入治疗术后阻塞的病变已被成功开通，灌注压的增高可转化为冠脉血流的增加。在介入治疗前或介入治疗失败后，IABP使患者获益主要是通过降低后负荷以及减少心肌耗氧量。

七、小结

最后，乔树宾教授总结表示，对于无症状缺血性心脏病的患者，应术前评估（无创）、危险分层，术中采用OCT、IVUS、FFR评估，对有心肌缺血证据、易损斑块、不规则斑块、桥血管病变、糖尿病、高血压患者等应积极血运重建。

来源：医心

编辑/排版：Sara、Cath/Cath

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