冠脉疾病和心力衰竭从RAAS抑制剂到AR

对于射血分数降低的心衰（HFrEF）合并冠状动脉疾病（CAD）的患者，使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂预防和治疗心血管疾病是重要的策略。而血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的成功成为心力衰竭治疗的一个重要里程碑。近日，JAmCollCardiol发表的一篇综述对RAAS抑制剂和脑啡肽酶抑制剂的相关研究进展进行了全面回顾和总结。

医脉通编译整理，未经授权请勿转载。图1RAAS抑制剂用于HFrEF和CAD的重大研究

冠心病领域相关进展

1.急性冠脉综合征的早期、短期治疗GISSI-3试验中，19,名患者在急性心梗发病24小时内被随机分配到赖诺普利组或对照组。6周时，赖诺普利显著降低了患者死亡率，OR为0.88（95%CI0.84-0.98）。ISIS-4试验中，患者在心梗发病24小时内随机接受卡托普利或安慰剂治疗，70%的参与者接受了溶栓治疗。结果显示，5周时卡托普利组的死亡率显著低于安慰剂组（7.19％vs7.69％，p=0.02）。在中国心脏研究中，13,名心梗发病36小时内的患者随机接受卡托普利或安慰剂治疗。4周时，两组死亡率分别为9.1％和9.6％。一项汇总分析共包括近10万名发病36小时内的心梗患者，结果显示ACEI组和对照组的30天死亡率分别为7.11%和7.59%，ACEI治疗使30天死亡风险相对降低了7％（95%CI2%-11%）。因此，对于没有严重低血压的患者，应在心梗住院期间开始使用ACEI类药物。2.急性冠脉综合征高危患者的长期治疗SAVE试验纳入了2,名LVEF≤40%无心衰或缺血症状的心梗后（发病3-16天）患者，随机分配到卡托普利组或安慰剂组。随访3.5年，卡托普利使死亡率降低了19%（25％vs20％，95％CI3％-32％）。TRACE试验纳入了1,名心梗后3-7天、存在左心室收缩功能障碍（LVEF≤35％）的患者，随机接受群多普利或安慰剂治疗。随访24-50个月，群多普利降低了1个月内的死亡率（34.7％vs42.3％），总体相对死亡风险为0.78（95％CI0.67-0.91）。AIRE研究纳入了存在心衰临床证据的ACS后患者，随访15个月，与安慰剂组相比，雷米普利使死亡率相对降低了27%（95%CI11%-40%）。对上述3项试验的荟萃分析显示，对于急性心梗后3-16天出现左心室功能不全或心衰的患者，使用ACEI可显著降低患者的死亡率（OR0.74，95%CI0.66-0.83）。VALIANT研究表明，对于心肌梗死后的高危人群，ARB是ACEI的可接受的替代药物。EPHESUS研究提示，对于心衰合并急性心肌梗死的患者，若LVEF≤40％，除了ACEI/ARB类药物之外，还应启动盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗。在急性冠脉综合征合并LVEF降低或心衰方面，尚没有ARNI的大型试验公布结果。正在进行的PARADISE-MI试验比较了ARNI和ACEI的疗效，结果预计将在年公布。3.稳定性冠心病HOPE、EUROPA和PEACE三项大型随机试验评估了ACEI在稳定性冠心病中的作用。对三项研究的汇总分析表明，与安慰剂相比，ACEI显著降低了患者的死亡率，降低了非致死性心肌梗死、卒中和心衰风险。一项纳入6项研究的系统评价显示，ACEI与安慰剂相比降低了死亡风险（RR0.87，95%CI0.81-0.94）。PROGRESS研究结果也支持稳定性冠心病患者使用ACEI。总之，研究表明，即使是没有心衰或收缩期左心室功能障碍，成人稳定性冠状动脉疾病患者也能够受益于ACEI治疗。有明确禁忌证的患者应避免使用ACEI，例如症状性低血压或者血钾5.5mmol/l。TRANSCEND等研究表明，对于稳定性冠心病患者，ARB是ACEI的可接受的替代药物，可用于预防心血管事件。关于脑啡肽酶抑制剂在稳定性冠心病治疗中作用的数据很少。PARADIGM-HF试验的事后分析未能证实，沙库巴曲/缬沙坦与依那普利相比降低了缺血事件风险。PARADISE-MI等正在进行的试验将提供更多ARNI用于冠脉疾病的信息。

心力衰竭领域相关进展

1.射血分数降低的心力衰竭CONSENSUS研究纳入了NYHAIV级、存在心脏扩大的心力衰竭患者，结果显示，与安慰剂相比，依那普利显著降低了患者的死亡率（p=0.）。SOLVD-Treatment研究纳入了2,名LVEF≤35％的心衰患者，随访41个月发现，与安慰剂相比，依那普利组的死亡风险降低了16％（95％CI5％-26％）。一项纳入32项研究的荟萃分析共涉及7,名参与者，与安慰剂相比，ACEI可显著降低死亡和心衰住院风险，OR分别为0.77（95%CI0.67-0.88）和0.65（95%CI0.57-0.74）。现有的数据表明，对于HFrEF患者，ACEI一般应优先于ARB，除非患者对ACEI不能耐受。目前的研究显示，在最佳剂量的ACEI基础上加用ARB能否给HFrEF患者带来额外的获益尚不明确。醛固酮受体拮抗剂适用于无严重肾脏疾病、血钾≤5mmol/l的HFrEF患者。ARB类药物缬沙坦与脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲联用时，HFrEF患者的预后比单用ACEI有所改善。PARADIGM-HF证实了利钠肽途径在HFrEF中的重要性，这种联合成为HFrEF治疗的新范式。PIONEER-HF的研究结果支持使用沙库巴曲/缬沙坦治疗急性失代偿性心力衰竭。无论是否植入ICD，是否服用MRA，β受体阻滞剂用药剂量高低，ARNI的获益均高于ACEI。对于HFrEF患者，沙库巴曲/缬沙坦优于ACEI，除了症状性低血压患者。基于有限的证据，如果能够耐受，建议大多数HFrEF患者长期服用ACEI/ARB、MRA以及ARNI。2.射血分数保留的心力衰竭目前缺乏证据证明RAAS抑制是射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的有效策略。CHARMPreserved试验纳入了LVEF40%、因心血管疾病住院的症状性心力衰竭患者，结果显示ARB未能降低心血管死亡或心衰住院治疗这一复合终点的发生率。I-PRESERVE研究同样未得出阳性结果。TOPCAT试验显示，螺内酯并没有降低心血管死亡、心脏骤停或心衰住院治疗的主要复合终点的风险。一项Cochrane系统评价纳入了12项MRA试验、8项ACEI试验和8项ARB试验。结果表明，MRA降低了心衰住院风险（RR0.82,95%CI0.69-0.98），然而三类药物均未降低死亡风险。初步公布的PARAGON-HF试验数据显示，在HFpEF患者中，沙库巴曲/缬沙坦治疗与缬沙坦单药治疗在主要终点事件方面几乎无统计学差异。详细的研究结果将于ESC年会上发布。正在进行的PARALLAX是一项多中心、随机、双盲、平行组、对照研究，旨在评估ARNI类药物对HFpEF患者NT-proBNP、运动能力、症状的影响以及药物的安全性。目前的证据表明MRA可能对HFpEF患者有价值，但需要进行新的大型试验。3.射血分数中间值的心力衰竭RAAS抑制剂或MRA用于射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）的数据相对较少。CHARM研究事后分析中，坎地沙坦降低了HFmrEF患者的心血管死亡或心衰住院的主要终点风险（HR0.76，95%CI0.61-0.96）。需要更多的研究来确定RAAS抑制剂和MRA在HFmrEF中的作用。图2ACEI/ARB/MRA/ARNI类药物的研究证据文献索引：[1]DarrylP.Leong,JohnJ.V.McMurray,PhilipG.Joseph,SalimYusuf.FromACEInhibitors/ARBstoARNIsinCoronaryArteryDiseaseandHeartFailure(Part2/5).JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.;74(5).[2]PARAGON-HFtop-lineresults:sacubitril/valsartanforHFpEFmissesprimaryendpoint.Healio.July29,.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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