从新型冠状病毒隐匿性死亡看心肌炎

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作者小白审校VIP说

2月11日在日内瓦，这场在农历新年席卷中国甚至世界的新型冠状病毒正式命名为冠状病毒病（COVID-19）。COVID-19造成的新型冠状病毒肺炎简称“新冠肺炎(NCP)”与严重急性呼吸综合征（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）类似，表现为广泛病变的病毒性肺部炎症。据目前统计学证据表明，与SARS和MERS相比，COVID-19似乎传染性更强、但病死率更低，约在2%左右，在武汉的平均死亡率约为4.3%。而21号LANCET发表的回顾性研究显示在ICU住院的新冠肺炎重症患者28天的死亡率超50％。

随着对病毒认识的进一步加深，发现新冠病毒除了攻击肺部外，心脏、肾脏等器官也会受累。2月7日在JAMA发表的文医院名新冠肺炎患者数据进行分析中可以看出常见并发症包括休克(12例[8.7%])、ARDS(27例[19.6%])、心律失常(23例[16.7%])、急性心肌损伤(10例[7.2%])。而在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版中)》也表明部分患者可出现心肌损伤标志物如乳酸脱氢酶酶(LDH)、肌酶和肌红蛋白增高，部分危重者可见肌钙蛋白增高。

随着华中科技大学同医院林正斌教授因新冠肺炎去世，一个名词“爆发性心肌炎”出现在了大众的面前。虽然目前病理研究缺乏，但最新的新冠肺炎病理解剖对心脏进行了组织学检查，发现心肌间质中有少量单核细胞炎性浸润。未来随着更多的病理解剖结果的公布，相信对此的认识也会进一步的加深。

一个感染COVID-19重症肺炎患者的心脏组织病理学表现

首先，心肌炎是指心肌的局限性或弥漫性的炎性病变为主要表现的疾病。它分为感染性和非感染性，而病毒感染是心肌炎最常见的病因。暴发性心肌炎是心肌炎的一个亚型，主要由病毒感染诱发。这种疾病起病隐匿，恶化迅速，患者很快会出现顽固性休克或致死性心律失常，早期病死率极高。需要特别指出的是暴发性心肌炎不仅只是心肌受损，病毒侵蚀、细胞因子释放、免疫反应还可导致全身多器官损伤，因此严格意义上是一个以心肌受累为主要表现的全身性疾病。

爆发性心肌炎病的前驱症状可有发热,疲乏,多汗,心慌,气急,心前区闷痛等。但由于新冠肺炎(NCP)的症状如发热、乏力、气促等本身会掩盖爆发性心肌炎的前驱症状，往往被临床医生所忽视。当爆发性心肌炎累及其他器官如肺损害而出现低氧血症、呼吸困难等更易被诊断为重症肺炎而忽略了心肌炎诊断。

面对新冠肺炎的患者，尤其是重症，相应的辅助检查可能会更快更准确的提示爆发性心肌炎的出现:

1.实验室检查:心肌损伤标志物(肌钙蛋白、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶以及肌红蛋白等)升高，其中以肌钙蛋白最为敏感和特异。B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT—proBNP)水平通常显著升高，提示心功能受损严重，对于合并重症肺炎者有重要鉴别诊断价值，但BNP或NT—proBNP的升高与心肌损伤相比有一定滞后，因此发病极早期检查正常或仅有轻度增高者，短期内需要复查。

2.心电图:敏感性高，但特异性差，可重复检查，比较其变化。心电图异常的表现多样，其中窦性心动过速最为常见。也可表现为类似急性心梗样ST段改变、T波倒置及病理性Q波，可出现严重的心律失常(包括室上性心律失常、房室传导阻滞等)。左束支传导阻滞或病理性Q波的出现与心肌炎患者的高病死率相关。值得注意的是心电图变化可非常迅速，应持续心电监护，所有患者应行24h动态心电图检查。

3.其他辅助检查:胸部ct、超声心动图、冠状动脉造影、有创血液动力学监测、磁共振等进行明确和鉴别诊断。

目前，在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》中明确提出了监测心肌酶、动脉血气分等，但未就合并爆发性心肌炎的治疗做明确的说明，可参考《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识(版)》进行治疗:

针对心肌损伤可能出现的心律失常和心力衰竭对症予以抗心力衰竭及抗心律失常治疗，可给予磷酸肌酸、辅酶Q10等改善心肌能量代谢，曲美他嗪应用有助于改善心脏功能；同时需要给予积极的抗病毒治疗(目前新冠病毒尚无确切的抗病毒药物)。需要注意的是虽然没有大样本的循证证据支持，共识依旧推荐所有的爆发性心肌炎患者需要尽早地进行免疫调节治疗(糖皮质激素、免疫球蛋白)。

呼吸机和体外膜肺氧合(ECMO)在此次新冠肺炎重症患者的救治中意义重大。对于血液动力学不稳定的暴发性心肌炎患者同样推荐尽早使用ECMO进行治疗，如患者存在呼吸功能障碍则需尽早给予呼吸支持治疗。

总之，暴发性心肌炎作为心肌炎中发病迅速、病情危重的特殊类型，临床医师应予以高度重视，尽早识别和预判，尽早实施全方位救治，争分夺秒，以提高救治存活率，挽救患者生命。

1.WangD,HuB,HuC,ZhuF,LiuX,ZhangJ,WangB,XiangH,ChengZ,XiongY,ZhaoY,LiY,WangX,PengZ.ClinicalCharacteristicsofHospitalizedPatientsWithNovelCoronavirus-InfectedPneumoniainWuhan,China.JAMA.Feb7.doi:10./jama..

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