陈维经皮左室重建术在缺血性心力衰竭中的

心力衰竭的五年生存率与乳腺癌、大肠癌相仿，终末期患者不仅生活质量十分差，也给家庭带来极大的经济与心理负担。尽管治疗心力衰竭药物的研发、问世已有数十年历史，极大提高了患者的生存率及生活质量，但终末期的死亡率仍居高不下。

循证医学提示，改善患者舒张末期和收缩末期心室容量的药物和其他手段对治疗心力衰竭非常重要。手术改善扩张性心肌病患者的心室容量可提高患者结局，但STICH研究结果提示，冠脉搭桥手术合并左心室减容术与接受药物优化治疗的患者结局相似，15％的患者因术后心脏疤痕出现恶性室性心律失常。不仅如此，术者水平对预后也是非常重要的影响因素，手术本身存在一定风险。所以，左心室减容虽可改善心力衰竭患者的预后，但同时也提出了风险低、易操作、后遗症小等更高的要求。

年10月9日，医院霍勇教授带领的团队在我国率先完成了两例经皮左心室重建术（percutaneousventricularrestoration，PVR）。该技术是通过导管技术在左心室释放左心室隔离装置，而达到治疗心力衰竭目的。年9月，我国开始经皮左心室减容术临床试验，入组31例患者，成功30例。同济医院分中心共入组6例病例，手术全部成功。

心室隔离装置（VPD）-Parachute?由加州雷德伍德城Cardiokinetix公司研制。该装置的目标人群是前降支心肌梗死后心尖部运动减弱或室壁瘤形成的患者，通过经皮导管植入类似降落伞状左心室减容装置达到减少心室容积，恢复心室正常几何形状的目的，中断Laplace定律，提高患者心功能。目前，该装置的安全性和有效性已获得欧盟（CE）认证。

31名患者首批使用Parachute的三年随访结果于年发表在Circulation杂志。

临床实验筛选标准：（1）前壁心肌梗死后心尖部活动异常；（2）年龄在18岁和75岁之间；（3）体质指数BMI＜40；（4）同意签署知情同意及服从后续治疗；（5）左室心梗后心功能异常表现为心超显示的左室壁收缩异常；（6）女性：绝经后，手术绝育，试孕检测阴性；（7）有症状的缺血性心力衰竭（NYHAⅡ～Ⅳ），距上一次心梗大于60天；（8）接受了符合ACC／AHA指南的适当的心力衰竭治疗。

主要排除标准有：（1）超出心肌梗死覆盖范围之外的室壁运动异常；（2）瓣膜狭窄或返流（三尖瓣、主动脉瓣、二尖瓣）；（3）六个月内的脑血管事件（CVA）或短暂性脑缺血发作（TIA）；（4）终末期肾病需长期透析，进行性败血症，心内膜炎活动期；（5）小于一年的生存期，或在入组时住院（hospitalizedattimeofenrollment）；（6）对阿司匹林、肝素、华法林、造影剂、镍钛合金等过敏，无法进行预用药处理。经过心脏彩超的初步筛选，所有的患者都需要通过CT／CMR（核心实验室完成），来判断患者是否有适于手术（具体筛选方法见病）。

CT入选标准有：（1）射血分数＜40％合并心尖运动异常或室壁瘤；（2）左心室直径55～77mm；（3）左心室室壁厚度＞3.5mm；（4）左心室心尖直径＞4×5cm；（5）正常的肌小梁和乳头肌。

CT排除标准有：（1）左心室＞40％合并全心扩大；（2）左心室直径＜55或＞77mm；（3）左心室室壁厚度＜3.5mm；4左心室心尖直径＜4×5cm；（5）左心室过度肌小梁形成，乳头肌深部组织或心室肌带妨碍装置的正常展开。

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通过本中心的一例典型病例，全面介绍左心室重塑装置的的选型和操作。

一般情况

患者，男性，52岁，年3月3日前急性前壁心肌梗死，急诊于前降支置入支架1枚。既往无特殊。患者PCI术后反复发生胸痛胸闷，呼吸困难。心脏彩超提示，自3月后左心室射血分数（LVEF）逐月降低，自50％降至28％，合并左心室室壁瘤形成。

年12月计划行PVR术入院，入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧前壁心肌梗死，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后，心尖部室壁瘤形成，心功能Ⅱ级。PVR术前超声心动图检查示LVEF为28％，轻度二尖瓣，三尖瓣反流。6分钟步行试验距离m。患者于年12月4日行经皮左心室重塑术。

左心室隔离装置

左心室隔离系统分为入路系统、输送系统和隔离装置3个部分。入路系统由14F或16F指引导管和扩张器组成，主要目的是建立达左心室心尖部的通路。输送导管提供与扭矩轴相连的隔离装置到达心尖部的通道，扭矩轴末端有一旋钮与隔离装置和气囊相连，气囊可充盈造影剂用于释放和打开装置，导管的近端有释放旋钮。隔离装置外形似降落伞，以16根可自膨的镍钛合金为骨架，在金属骨架末端有2mm长的锚，锚的作用在于固定装置，防止释放后的装置移位。骨架被覆一层聚四氟乙烯膜，在装置与心尖接触的一端有Pebax多聚物脚。目前共有8种规格的左心室隔离装置，完全膨胀后装置的最大直径分别为65、75、85和95mm，每种直径又以装置的长轴分为长脚（standard）和短脚（short）两种。该患者选择的型号为85mm-short，具体选择依据详见下文。

　　装置选型

装置的选型通过CT完成，这一步尤为关键。患者的左心室CT重建图像取左心室纵切面，装置锚定区所在横截面平均直径为52mm，再考虑压缩率情况下，该结果的约1.3倍即所选装置的直径，故选择85mm。于乳头肌下缘（装置锚定区）取平面，此平面到心尖的距离即可确定装置的纵径，该患者纵径为32mm；最终装置选型为75mm-standard，装置选型方法和示意图（见图1）。

围手术期用药

患者术前连续3天口服mg/d阿司匹林；术中予肝素U/kg抗凝；术后口服华法林联合阿司匹林mg/d至少12个月，国际标准化比值（INR）达2.5，手术后停止使用低分子肝素前，达抗凝治疗水平（INR为2.0～3.0）。

手术过程

在局部麻醉下进行。穿刺双侧股动脉，左侧置入6F鞘管，右侧置入8F鞘管。更换0.in（1in=0.m）导丝，沿导丝将16F鞘管置入右侧股动脉，再将猪尾导管放入左心室中，撤出猪尾导管，保留导丝。自左股动脉将6FPigtail导管放至左心室心尖部后，行左心室造影检查观察左心室结构，确认适合安放心室隔离装置。在体外水槽内将心室隔离装置Parachute安装于输送导管内，注意充分排气，输送导管经保留导丝到达左心室心尖部，撤出导丝。后经输送导管将隔离装置放至心尖部，应用左心室造影和经胸超声心动图检查确认隔离装置已到位，固定输送导管，后撤指引导管并充盈球囊。充盈球囊时，隔离装置充分展开，旋转旋钮，装置与输送系统分离。固定隔离装置后，撤出推送鞘。复查左心室造影和经胸超声心动图，装置无移位，无反流，缝合双侧动脉，完成手术。

PVR的效果

患者术后恢复良好，术后一周伤口稍有渗漏，处理后愈合良好。术后7天复查左心室彩超，LVEF就已经提高至36％，术后一年心脏彩色多普勒超声示装置锚定良好，未见移位，左心室射血分数35％，封堵伞四周未见反流。年12月22日患者复查冠脉造影及左心室造影，如图（图2），患者左心室射血分数明显提高，除室壁瘤外的左心室心肌收缩力明显变强。左心室心输出量自4.28L/min提高至6.08L/min。患者自述胸闷症状明显好转，偶感胸部有异物感。

本次临床试验中，我院成功实行6例PVR，患者均为男性，平均年龄为（59±12）岁，纽约心脏病学会心功能分级均为Ⅱ级以上。心肌梗死发生距手术的平均时间为（9±7）月，X线曝光时间平均为（13.6±10.4）min。所有的患者心力衰竭症状均得到缓解，4例患者述偶有胸部异物感。1例71岁的患者PCI术后反复发作2年的胸痛、胸闷症状完全消失，生活质量得到极大提高。12月随访结果，患者的纽约心脏病学会心功能分级均恢复到Ⅰ级，左心室EF由0.±0.提升至0.±0.，左心室舒张末期直径由（5.34±0.67）mm降低至（5.26±0.94）mm，6min步行距离由（.0±.9）m提高至（.0±85.8）m。

Parachute?的安全性和有效性已经通过多个国家、多个中心得到验证，其中包含65个欧洲中心正在进行中的随机对照实验。CIT期间，霍勇教授发布的30名中国入组患者一年随访结果，也验证了Parachute左心室隔离系统的安全性和有效性。该装置是一款专用于治疗缺血性心力衰竭合并左心室室壁运动不良／室壁瘤，可以隔离无用的、无收缩力的左心室，重新形成正常的心尖形状，使左心室形状恢复正常。经皮左心室装置在局部麻醉的情况下经导管释放，可减少手术风险，也可避免手术相关产生的心肌疤痕。Parachute减容装置可以通过多种机制来改善患者心功能：（1）心尖形状的改变和镍钛合金骨架可以改善心脏收缩功能，维持心输出量（每搏输出量）；（2）通过改变左心室几何结构，降低上部腔室的室壁张力；（3）Parachute植入装置替代僵硬的心室重构瘢痕组织，提高左心室舒张性，降低舒张末期充盈压。

左心室减容作为一种有效改善病人预后治疗手段，目的是减少患者创伤程度，近年来相继研发了一系列的手段，目前已应用于人体的有AcornCorCap、ParacorHeartNet、MyocorCoapsys、BioVentrixRevivent、Parachute等五种装置以及生物高聚物凝胶Algisyl-LVR。其中，Parachute，Algisyl-LVR，BioVentrixRevivent，ParacorHeartNet已获得CE认证；除Parachute外，其他五种手段均需外科手术，但创伤均比经典的外科手术小，其安全性得到了临床实验的验证。

作为一种微创的左心室减容手段，Parachute是心力衰竭治疗领域的新突破，为更多无法接受心脏外科手术的终末期心力衰竭患者带来了希望和曙光。

医师简介

陈维同济医院

主任医师、教授、硕士生导师

中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员、中国医师协会重症医学医师分会心脏重症专业委员会常务委员、中国医师协会重症医学医师分会心脏重症专家委会上海市分会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会第六届委员会左心耳封堵工作委员会委员、卫生部海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员、中国老年保健协会心血管专业委员会委员、中国生物工程学会高级会员、上海市生物医学工程学会第六届起搏与电生理专业委员会委员、卫生部十年百项计划血管病变早期检测分中心主任、《中国循证心血管医学杂志》编委、《中华心血管病杂志》审稿人。获省部级科技成果一等奖1项，参与国家自然科学基金2项；在国内核心期刊及国外专业杂志上发表论著25篇、主编译专著1部。

本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年06月刊转载须经授权并请注明出处。

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