慢性心衰预后早预测
?心力衰竭是各种心脏疾病的最终战场，发病率高，是当今重要的心血管疾病之一。对心衰患者的预后做出准确评估可及时对疾病进行干预，，延缓病情进展，改善生活质量，提高患者的生存率。
一、一般因素1.种族美国社区动脉粥样硬化风险研究（ARIC）发现，心衰的患病率及死亡率与种族相关。其中，白人女性的患病率最低，而黑人女性最高；黑人的心衰死亡率是白人的1.5～2倍，这与黑人更易出现高血压和左心室肥厚有关。
2.年龄慢性心衰的死亡率随年龄的增加而升高。Framingham研究资料显示，年龄每增加10岁，心衰发生率升高2倍。左室功能障碍研究（SOLVD）表明，64岁的心衰患者，其1年死亡率是64岁患者的1.5倍。
3.性别心衰的男性患者比女性更为常见，但对心衰预后的影响尚不肯定。Framingham研究显示，心衰患者2年死亡率男、女性相似（38%vs37%），而6年男性死亡率高于女性（82%vs67%）。
二、伴随疾病1.高血压高血压是心衰的主要危险因素，约2/3的心衰患者有高血压病史，可使心衰发生率增加3倍，有效降压可减少50%的心衰发生率。
2.糖尿病女性糖尿病患者发生心衰的危险性是男性的2倍，心衰患者中约1/3有糖尿病病史。糖尿病可使心衰治疗效果和预后变差，若患者同时合并高血压和糖尿病，则发生心衰的危险性增加5倍。
三、心衰病因任何导致原发性心肌损害或（和）心室负荷过重的因素均为心衰的基本病因。
1.冠心病冠心病是心衰最常见的病因，可因心绞痛而限制运动耐量，也可因发生心肌梗死而导致进一步的心肌损伤，故应根据相应的指南治疗基础冠心病，改善其预后。
2.心脏瓣膜病心脏瓣膜病所导致的心衰，其预后有一定的规律性。近年流行病学资料显示，在老年人群中，主动脉瓣病变较二尖瓣病变更为常见。主动脉瓣狭窄患者发生心衰后，若不换瓣，存活时间仅为1～2年，若行瓣膜置换术，手术风险也明显增大，随着手术器械的不断改进和现代技术的提高，TAVI可能会给我们带来新的希望。二尖瓣狭窄患者出现心衰症状后，若不控制，5年存活率15%。
严重的主动脉瓣或二尖瓣关闭不全伴心衰的患者，无论换瓣与否，其预后均与左室扩大和左室射血分数降低的程度相关。主动脉瓣关闭不全的心衰患者，早期积极的治疗（如应用血管扩张剂）能改善其预后。二尖瓣关闭不全患者的预后更多地取决于其病因是风湿性、感染性、结构性还是心室扩张性。
3.心肌炎和心肌病病毒性心肌炎和特发性扩张性心肌病的心衰患者的预后相似，5年存活率约60%。家族性扩张性心肌病的预后比散发扩张性心肌病的预后差，暴发性心肌炎的死亡率非常高。巨细胞性心肌炎患者一旦发生心衰，病情进展迅速，对药物和器械治疗反应性差，故预后极差。
4.围产期心肌病围产期心肌病可能与自身免疫性心肌炎有关，50%将会在产后数月恢复，1/3将在产后数周改善。产后早期无改善或病理活检为非淋巴细胞侵润者很可能进一步恶化，预后较差。
5.肥厚性心肌病肥厚性心肌病患者，无论有无心衰或流出道梗阻，均有心源性猝死的危险，有家族性病史患者，死亡率更高。
6.酒精性心肌病酗酒是死亡的强预测因子，戒酒可改善其预后。戒酒者4年死亡率为9%，而继续饮酒者则高达60%。
7.心肌侵润性心肌病淀粉样变性和含铁血黄素沉着治疗效果不好，预后很差，2年死亡率达%。
四、临床因素1.症状NYHA心功能分级直接影响心衰患者的预后，分级越高，死亡率越高。
2.运动耐量心衰患者常不能耐受运动，最大氧消耗量（VO2max）在有或无症状的心衰患者中均下降，VO2max可反映心衰的程度。VO2max和运动时限能独立预测心衰患者5年死亡率。Szlachik研究显示，VO2max10ml/kg/min的心衰患者1年死亡率为77%，而10ml/kg/minVO2max18ml/kg/min者，仅为21%。
3.6分钟步行试验步行距离与心衰患者的生存率显著相关，也能预测患者死亡率和再住院率。有研究显示，步行距离m时，死亡率为11%，m时，死亡率仅为4%。
五、血流动力学和心功能因素1.肺毛细血管嵌顿压肺毛细血管嵌顿压是心衰患者独立的预测因素，肺毛细血管嵌顿压升高，预后不良。因此，在心衰的治疗中应注意选择可降低肺毛细血管嵌顿压的药物。
2.左室射血分数（LVEF）LVEF是收缩性心衰预后的强预测指标之一。LVEF30%者全因死亡率和猝死率显著增加，预后很差。
3.右室射血分数（RVEF）慢性充血性心衰不仅LVEF下降，还可伴有RVEF下降，RVEF35%是NYHAⅢ和Ⅳ级患者存活的预测因素。
4.左室大小、容积、肥厚、球形变SOLVD研究显示，心衰患者左室扩大、室壁张力增加和球形样变呈进行性，呈球形的大心脏预后差。
5.多普勒心脏超声检查有研究发现，二尖瓣频谱呈限制性改变者预后较差。限制性改变是指早期快速充盈速率（E）加快、左房收缩流速（A）降低，E/A2.0，或E/A=2.0但E减速时间ms。
六、心律失常因素1.心脏性猝死患者既往有心脏性猝死病史，1年内再发猝死的风险显著增加，尤其是左室功能障碍的患者。
2.房颤心衰患者出现房颤，提示预后差。房颤患者房、室收缩不协调，心房辅助泵血功能丧失。对于LVEF30%者，如果心房辅助泵血功能再丧失5%～10%，心衰症状将加重，同时会增加急性期和慢性期的死亡率。因此，对于合并房颤的心衰患者，应尽可能复律，控制心室率。
3.非持续性室性心动过速（NSVT）NSVT可加重心脏性猝死的风险。
4.房室传导阻滞扩张型心肌病的心衰患者出现Ⅰ～Ⅱ度AVB和IVCB或LBBB者预后较差，同时有Ⅰ度房室传导阻滞和室内传导阻滞者预后尤其差。
5.心电生理检查心电生理检查对心衰预后的预测价值不大。
七、神经内分泌因素心衰早期即开始的神经内分泌激活与死亡率直接相关。儿茶酚胺水平增加、肾素-血管紧张素活性增强都可导致心衰病死率增加。N-心钠素与心衰患者的症状、心脏指数、左室充盈压相关性好。N-心钠素pg/ml可排除心衰，pg/ml预测死亡率的价值与LVEF相当。对于脑利钠肽（BNP）动态监测能否用来指导心衰的治疗，目前尚存在争议，临床研究的结果也不太一致。
八、总结临床对慢性心衰患者预后的评估，应通过采集患者病史、症状和体征，并结合UCG、ECG、实验室检查、生物学标志物检测、胸部X片结果，必要时进行特殊的检查（包括CMR、CAG、SPECT等），进行NYHA心功能分级、6分钟步行试验、患者生理功能评价以及生活质量评估等，综合判断心衰的程度，精准判断心衰的预后，指导治疗，评价疗效，从而减缓或避免心衰发展至终末期。
以上内容医院张萍教授《慢性充血性心力衰竭临床预后的预测》专家讲座整理
