精彩文章推荐2015年04期体外

摘要

暴发性心肌炎是一种以急性血流动力学障碍为主要表现的心肌炎，病情进展迅猛，病死率高。目前该病无特效药物治疗，一般采用对症及支持疗法。近年来，机械辅助支持的应用是治疗急性暴发性心肌炎的强力有效措施。本文就目前体外膜肺氧合与左心室辅助装置在暴发性心肌炎中的应用作一简单综述。

暴发性心肌炎是儿童重症医学的危急重症，约占急性心肌炎总数的4%～5%[1]，是引起心源性休克的主要原因[2]。该病是一种以急性血流动力学障碍为主要表现的心肌炎，起病急骤，病情进展迅猛，早期即可出现严重心律失常、急性心功能衰竭、阿-斯综合征，甚至猝死，病死率极高。近年来，该病在突发的急性心功能不全患者中的比例超过10%[3]。儿童暴发性心肌炎通常是由病毒感染所致，常见有柯萨奇病毒、埃可病毒和腺病毒，其病理特征是病毒对感染的心肌细胞直接损害和病毒触发人体自身免疫反应，引起心肌细胞变性、坏死，心肌间质伴单核细胞、淋巴细胞及中性粒细胞的浸润，有时病变也可以累及心包及心内膜，常以左心室及室间隔最重。

儿童暴发性心肌炎可分为以下类型[4]：(1)急性泵衰竭型：突然发生心力衰竭和(或)心源性休克，可继发肝脏、肾脏、胃肠等多器官功能障碍或衰竭。(2)脑缺血缺氧发作型：也称阿-斯综合征发作型，突然起病，进展极迅速。临床表现为突发晕厥，部分患儿意识完全丧失，面色苍白，伴抽搐及大小便失禁，类似于癫痫发作。听诊可发现心动过缓或过速，以前者多见。心电图可明确心律失常类型，通常发现完全房室传导阻滞或室性心动过速。急性期(经临时起搏或终止室速发作)后，多可恢复正常。如治疗正确、及时，预后较好。(3)心动过速型：表现室上性心动过速及室性心动过速，亦可发生心房扑动、心房颤动等。室性心动过速(尤其是血流动力学障碍)多属病情危重，可发生猝死，但多为一过性，急性期过后心动过速消失，预后相对较好。

暴发性心肌炎临床表现多种多样，早期症状往往非特异性，且常以心外表现为主[5]。全身症状包括发热、精神不振、乏力、头晕、面色苍白、大汗等；呼吸道表现包括咳嗽、呼吸急促、发绀等；消化道症状常见有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；神经系统症状如烦躁不安、抽搐等。较大儿童可自诉心血管症状如心悸、胸痛、胸闷。体征常见有精神反应差或淡漠，四肢末梢凉，口唇面色苍白、发绀，心率增快或明显减慢，或心律不齐、低血压、奔马律、第一心音低钝、肝脏增大等。有学者认为，暴发性心肌炎症状以呼吸困难为主要表现者占39%左右，而以休克为首发症状者约占29%[6]。

由于暴发性心肌炎临床表现缺乏特异性，极易造成漏诊、误诊，早期诊断非常困难[7]。国内曾有报道，心源性休克诊断指标对暴发性心肌炎早期诊断有一定的参考价值[8]。参照指标如下：(1)有急性发作或急性加重的心脏疾患；(2)收缩压降至同年龄正常血压低限以下；(3)有周围循环不足表现：如苍白、发绀、心率快、少尿或无尿、毛细血管再充盈时间延长；(4)有心功能不全体征：如心音低钝、奔马律、肝脏增大、双肺湿啰音或血性分泌物、中心静脉压(centralvenouspressure，CVP)6cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)；(5)心脏超声EF0.55，FS0.30；(6)除外其他类型休克。(1)、(2)、(5)、(6)为必备指标，加(3)、(4)中任意2个症状体征即纳入。在诊断暴发性心肌炎时，强调综合分析，包括实验室检查，心电图、超声心动图、心肌酶谱，尤其是肌钙蛋白检查，有助于诊断。只要病情发展迅速，数小时或1～2d出现急性心功能不全或心源性休克患者，排除其他原因引起的继发改变，均应诊断为暴发性心肌炎，立刻进行积极抢救。

暴发性心肌炎至今无特效药物治疗，一般采用对症及支持疗法。除常规激素、丙种球蛋白治疗外，在急性期，特别是对于难治性心力衰竭患者目前建议进行机械辅助支持[9]，包括：经主动脉内球囊反搏；经皮心肺支持系统；心室辅助装置(ventricularassistdevice，VAD)，包括左心室辅助装置(leftventricularassistdevice，LVAD)或双心室辅助装置；体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)。其中，ECMO与VAD目前临床应用最为广泛。

ECMO技术始于上世纪70年代，是一项体外循环技术，属于密闭式体外循环，其基本结构包括：血管内插管、连接管、动力泵(人工心脏)、氧合器(人工肺)、供氧管、监测系统。ECMO的基本原理为：将右心房静脉血液通过大型导管引出体外，通过人工肺再泵回到患者体内。在ECMO治疗期间，患者心、肺都得到充分休息，全身氧供和血流动力学处在相对稳定状态，为心、肺功能的恢复赢得宝贵时间。ECMO转流方式有两种[10,11]：(1)静脉-静脉ECMO(V-VECMO)，经静脉将静脉血引出，经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一静脉，原理是将静脉血在流经肺之前已部分气体交换，弥补肺功能的不足，V-V转流适用于单纯肺功能受损、无心脏停跳危险的病例。因此，V-VECMO并不适用于暴发性心肌炎患者；(2)静脉-动脉ECMO(V-AECMO)，经静脉将静脉血引出，经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉，V-A转流是同时支持心肺功能的连接方式，可降低前负荷、轻度增加后负荷，并增加左室壁应力，适用于心功能衰竭、肺功能严重衰竭并有心脏停跳可能的病例。但最近也有研究表明，尽管V-VECMO主要作用虽在于改善静脉血氧合，但同时也可改善心肌氧合并降低肺血管阻力，为心脏康复提供适当支持[12]。

ECMO是抢救急性暴发性心肌炎的强力有效措施[13]。如果没有ECMO支持，暴发性心肌炎患者病死率将近50%[14]。笔者所在单位自年开展ECMO技术以来，已抢救暴发性心肌炎10例，存活8例，抢救成功率达80.0%，极大改善了患儿的预后。不是所有伴心律失常或终末器官衰竭的患者都需要ECMO支持，但是他们循环功能随时可能失代偿，因此，把握好病例的选择、ECMO置入与撤除的时机至关重要。对于严重血流动力学障碍的暴发性心肌炎患者来说，经积极药物治疗无效后，应考虑及时进行ECMO辅助。国外学者认为，心律失常、终末器官衰竭和循环衰竭三者是ECMO支持的指征[15,16]。目前认为ECMO在循环支持中表现的特点有[17]：(1)有效地改善低氧血症，排出CO2，避免长时间高氧吸入所致的氧中毒和机械支持的肺损伤。(2)有效的心脏支持，避免大量正性肌力药物的使用，减少因该药物使用所致心律失常的发生率，避免心肌细胞凋亡和让受损的心肌细胞得到恢复。(3)应用期间心脏前后负荷可明显减轻，对心室重构的预防有意义。(4)对机体水、电解质和酸碱平衡进行很好的调控。

ECMO应用过程中的并发症并不少见，主要包括两部分，即患者机体的并发症和ECMO系统的各种异常。患者机体的并发症有[11,18,19]：出血、栓塞、溶血、肾功能不全、感染、神经系统功能异常和下肢缺血等。ECMO系统的异常包括：氧合器故障、循环管道破裂进气和泵失灵等技术问题。有研究对例ECMO病例分析，ECMO中发生出血并发症的患者占48.3%，肾功能不全30.7%，感染11.3%，神经功能不全11.9%，血栓/栓子9.6%，溶血5.1%及ECMO系统及设备问题3.6%[20]。ECMO中的并发症以出血最为多见，尤以脑出血最为严重。因此，







































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