SCC丨王华急性心衰的病因诊断

急性心衰是65岁以上患者住院的主要原因，常常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。4月12日下午，在第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC）上，医院王华教授详细讲解了急性心衰的病因、诊断与评估要点。

王华教授在大会作报告

一.急性心衰的流行病学

急性心衰的定义是，各种病因导致心衰症状或体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽升高。急性心衰是65岁以上患者住院的主要原因，约15%~20%为新发心衰，大部分为慢性心衰急性失代偿，可分为急性左心衰竭或急性右心衰竭。急性心衰的预后很差，住院病死率为3%，5年病死率高达60%，6个月再住院率约50%。

二.急性心衰的病因

识别心衰的病因是心衰诊断的重要部分，从而尽早采取特异性或针对性治疗。心衰的病因主要包括心肌病变（缺血性心脏病、心脏毒性损伤、心肌浸润性病变、免疫及炎症介导的心肌损害等）、心脏负荷异常（高血压、瓣膜和心脏结构异常、心包及心内膜疾病、高心输出量状态、容量负荷过重、肺部疾病）、心律失常（心动过速、心动过缓）等。

急性心肌坏死和/或损伤（急性冠脉综合征、重症心肌炎）、急性血流动力学障碍（急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心包压塞），是急性新发心衰的常见病因。慢性心衰急性失代偿的病因既有心血管因素，也包括非心血管因素，前者如血压显著升高、心律失常、急性冠脉综合征（ACS），后者包括感染、急性肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病急性加重、肾功能恶化、治疗依从性差、围术期用药等。

三.急性心衰的诊断

对于临床疑似急性心衰的患者，要尽早明确诊断；尽快处理危及生命的情况，如休克、呼吸衰竭等；迅速识别出需要紧急处理的情况，如ACS、急性肺栓塞；进行危险评估，给予合适的监护和抢救条件；根据临床分型（血压、容量）给予合适的治疗。应根据基础心血管病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）、各种检查（心电图、胸片、超声心动图、利钠肽），做出急性心衰的诊断，并评估严重程度、分型和预后。

1.临床表现特点

急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血及组织器官低灌注为特征的各种症状和体征。大多数患者有各种心脏病史，存在引起急性心衰的各种原因，如冠心病、高血压和心脏瓣膜病。原来心功能正常的患者出现不明原因的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15~20次/分，可能是左室心功能降低的最早期征兆。

至于急性心衰的症状，呼吸困难最具特征性，如劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。体征包括心动过速，多数患者有高血压，也可能血压正常，低血压提示病情严重，呼吸频率增快，心脏增大，舒张早期或中期有奔马律，P2亢进，容量超负荷（肺部湿罗音、外周水肿、颈静脉怒张），四肢冰凉或有花斑，后者代表心输出量低和全身灌注不足。

2.急性肺水肿

起病急骤，病情可迅速发展至危重状态，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30~50次/分，频繁咳嗽，并咳出大量粉红色泡沫样血痰，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿罗音和哮鸣音。

3.心源性休克

在血容量充足的情况下存在低血压（收缩压90mmHg），伴有组织低灌注的表现，如尿量0.5ml·kg-1·h-1、四肢湿冷、意识状态改变、血乳酸2mmol/L、代谢性酸中毒（pH值7.35）。

图1.急性心衰常见临床类型比较

四.急性心衰的评估

1.三阶段评估

关于急性心衰的评估，院前阶段要尽早开展无创监测，如监测SpO2、血压、心电、呼吸等，同时尽快转医院。在急诊室阶段，要迅速启动查体、检查和治疗，迅速评估循环、呼吸功能，迅速识别出需要紧急处理的临床情况，如ACS、高血压急症、严重心律失常、急性肺栓塞和急性机械并发症（CHAMP）。住院期间监测血流动力学，评估容量负荷。

2.血流动力学监测

对于血流动力学监测，要无创监测血压、心率、心律、呼吸频率、SpO2、出入量及每日体重、每日心衰症状及体征、利钠肽水平、肝肾功能及电解质水平。有创监测适用于血流动力学不稳定、病情严重且治疗效果不理想者，方法有动脉内血压监测、肺动脉导管、脉搏波指示连续心排量等。

3.容量评估

容量评估非常关键。无创评估可以观察皮肤弹性、血压变化、体循环及肺循环淤血的体征，测量尿量及体重，开展胸片、超声心动图及利钠肽等检查，以及测量血液浓缩指标，如红细胞压积、血红蛋白等。体重增加往往是水钠潴留导致容量负荷增加的第一征象。同时可以监测血流动力学评估容量。

4.辅助检查

急性心衰的辅助检查有心电图、胸片和实验室检查，可以急查心电图、胸片、利钠肽、肌钙蛋白、尿素氮或尿素、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能、促甲状腺激素、D-二聚体（I，C）。cTn用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评估。怀疑并存感染的患者，可检测降钙素原水平指导抗生素治疗。

利钠肽可用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断、判断严重程度和预后，动态监测可用于评估治疗效果。BNPng/L、NT-proBNPng/L，通常可排除急性心衰。

对血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立即行超声心动图检查。对心脏结构和功能不明或临床怀疑自既往检查以来可能有变化的患者，推荐在48小时内行超声心动图检查（I，C）。床旁胸部超声检查可发现肺间质水肿的征象。

血气分析视临床情况而定，需要明确酸碱状态和PaCO2时检测，尤其是伴有急性肺水肿或有慢性阻塞性肺疾病者；心源性休克患者应行动脉血气分析（IIa，C）。此外，不能通过指脉氧仪监测氧合情况。

5.分型及分级

根据患者是否存在淤血（分为“湿”、“干”）、外周组织低灌注情况（分为“暖”、“冷”）的临床表现，将急性心衰分为四型，即“干暖”、“干冷”、“湿暖”和“湿冷”，其中“湿暖”型最常见。急性心肌梗死患者并发急性心衰时推荐应用Killip分级，其与患者的近期病死率相关。

图2.急性心衰的分型

图3.Killip分级

6.预后评估

对急性心衰患者进行预后评估，可以预测院内死亡、再入院、出院后死亡的风险。ADHERE研究中，入院时的收缩压低、血尿素氮升高、肌酐升高可预测院内死亡风险。血压、血尿素氮、利钠肽可预测再入院风险。

大多数急性心衰患者的收缩压mmHg，只有少数（5%~8%）患者表现为收缩压90mmHg。低血压的急性心衰患者预后差，尤其是同时存在低灌注时。

最后，王华教授总结了急性心衰的诊断评估要点，即要尽早明确急性心衰的诊断；尽快处理危及生命的情况，如休克、呼吸衰竭；迅速识别不同的病因；评估风险，给予合适的监护和抢救条件；根据临床分型（血压、容量）给予合适的治疗。