心对话丨优化血糖管理,助力心衰治疗新变革

对话专家

贺　勇医院吴　镜教医院舒　医院

Part

1

管理新理念

吴镜：心血管全病程血糖管理新理念

一.心血管全病程血糖管理需求迫切

目前，我国心血管疾病合并糖尿病流行现状严峻，不同心血管疾病合并糖尿病的患者比例较高，大于50％。不仅如此，糖尿病还显著增加高血压、冠心病、心衰患者的心血管事件风险，糖尿病合并高血压加剧心肌损害的发生发展；心衰合并糖尿病患者，心脏负荷加重，能量代谢受损，会诱发心肌损伤。

二.心血管全病程血糖管理进入“心”时代既往降糖药物研究显示，传统降糖药未能改善糖尿病患者心血管结局。为此，近年来涌现的循证医学证据推动着糖尿病治疗理念不断革新，从最初的强化降糖，到个体化降糖，再到多因素综合管理，然后到聚焦心肾获益，意味着降糖来到了以钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）等新型降糖药为代表，转向以心血管结局为核心的“心”时代。三.达格列净引领心血管全病程血糖管理新理念

1.降糖作用

SGLT2i具有独特排糖机制，可实现快速安全降糖。SGLT-2抑制剂可以通过减少肾脏集合管对葡萄糖的重新收，使过量的葡萄糖从尿液中排出，从而实现快速安全降糖。

一项随机、双盲研究，纳入HbA1c7.0-10.5%初始治疗的中国二型糖尿病患者，评估达格列净单药治疗的疗效。结果显示，使用达格列净治疗1周，显著降低空腹血糖接近1.5mmol/l。

2.实现广泛人群的心血管获益DECLARE研究纳入例2型糖尿病患者，在标准治疗基础上每天加用达格列净10mg或安慰剂，随访4.5年。主要终点是心血管死亡、心梗或缺血性卒中的复合终点；以及心血管死亡或心衰住院的复合终点。次要终点是肾脏复合终点及全因死亡。结果显示，达格列净实现心血管死亡或心衰住院风险降低17%，主要心血管不良事件（MACE）风险呈下降趋势。同时实现肾脏硬终点事件风险降低47%，心肾复合硬终点事件风险降低24%。

而在既往心梗病史人群中，达格列净显著降低MACE风险16％，也证实了达格列净在广泛人群中可以实现心血管获益。

3.HFrEF患者的获益DAPA-HF研究评估了达格列净用于HFrEF患者的疗效。该研究纳入例LVEF≤40％的患者，在标准治疗基础上，随机分配达格列净10mg或安慰剂治疗，主要终点是心血管死亡、因心衰入院或因心力衰竭紧急就诊构成的复合终点，平均随访18.6个月。结果显示，达格列净显著降低主要终点风险达26%，全因死亡风险降低17%。

此外，鉴于DECLARE研究人群中有60％的患者处于心血管风险早期，也因此证实了达格列净在更广泛早期人群实现心获益，早联用早获益。不仅如此，达格列净总体安全性良好，不会增加低血糖等不良事件的风险。基于以上证据，国内外权威指南也相继推荐达格列净SGLT-2抑制剂用于心血管疾病合并2型糖尿病的治疗。

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2

舒燕：未来可期--心衰治疗新格局

一.心衰的现状

目前，我国心衰患者面临严峻的生存挑战，患者再住院风险高，死亡率也随之增加。为应对这一状况，心衰的治疗理念也在不断变迁。20世纪50~80年代，心衰常规治疗是“强心、利尿、扩血管”，虽然能够有效缓解症状，但却不能阻止病情发展，也不能显著降低死亡率。20世纪80年代末期以来，阻断肾素血管紧张素-醛固酮系统及交感神经的药物已成为心衰治疗的基石，能够改善症状，并显著降低心衰死亡率。年，PARADIGM-HF研究的发布使心衰治疗取得重要进展，ARNI可替代ACEI成为“金三角”新成员。而在年重磅发布的DAPA-HF研究，达格列净改变了心衰治疗格局。二.达格列净心衰研究，开启治疗新篇章DAPA-HF研究评估了SGLT2i达格列净用于慢性HFrEF患者的疗效。研究纳入例LVEF≤40％的患者，在标准治疗基础上，随机接受达格列净10mg或安慰剂治疗，主要终点是心血管死亡、因心衰入院或因心力衰竭紧急就诊构成的复合终点，次要终点包括心血管死亡、心衰住院、首次或再次住院或心血管死亡总数、KCCQ评分、肾功能恶化的复合事件，以及全因死亡。平均随访18.2个月。主要终点结果显示，达格列净显著降低心血管死亡或心衰恶化风险达26%。

次要终点结果显示，达格列净显著降低全因死亡风险17%，心血管死亡风险18％，首次心衰住院风险30％，复发心衰入院风险29％。

而在KCCQ评分中，达格列净组患者的心衰症状和生活质量改善优于安慰剂组。DAPA-HF亚组分析显示，无论HFrEF患者是否存在糖尿病，达格列净均显著降低心血管死亡或心衰恶化风险。

并且无论背景治疗如何，达格列净均显著降低心血管死亡或心衰恶化风险。而在安全性方面，达格列净治疗过程中的安全性良好，治疗中断率低，非糖尿病人群主要低血糖事件为零。三.达格列净全面心脏保护作用可能源于多重机制金三角方案改善心衰的机制是干预神经内分泌机制，降低心室肌重塑，同时降低左室的前后负荷，改善心功能。因此，优化心衰的防控方案需广泛覆盖心衰发生发展的病理生理机制，多种途径共同干预。1.降低心脏前后负荷

SGLT-2抑制剂是通过抑制肾脏近曲小管处钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制原尿中钠离子和葡萄糖的重吸收，使钠离子和葡萄糖的排泄增多，起到渗透性利尿的作用。由此平均每日增加～　ml的尿量，可以额外降低体液容积，起到轻度降低血压，减轻心脏前后负荷，减少心肌工作氧耗的作用。

2.改善心脏能量代谢

SGLT-２抑制剂可使能量代谢的底物从碳水化合物转为脂质，下调胰岛素/胰高血糖素比例，促进肝脏脂肪酸向β-HB转化，心肌细胞β-HB氧化增加，部分恢复葡萄糖氧化，产生更多ATP。

3.改善心肌重构心肌细胞内钙离子的浓度分布及时相变化等直接影响心肌细胞收缩功能、心脏节律变化，心肌细胞生长及死亡；SGLT2i阻断Na＋/H＋交换器，从而减少细胞质钠和钙，改善心肌肥大、损伤和纤维化，提供心脏保护作用。四.达格列净引领心衰治疗的新格局达格列净在循证方面及病理生理学机制方面占有很大优势，也因此成为了心衰治疗的新基石，与此同时，心衰金三角的治疗格局也发生变化。《柳叶刀》杂志近期发表的最新研究结果，证实包括达格列净在内的“新四联”疗法效果显著，可作为心衰治疗新标准。虽然目前并无金三角与新四联的头对头研究，但进行了一组对EMPHASIS-HF、PARADIGM-HF和DAPA-HF随机对照研究数据的交叉分析结果显示，与传统治疗相比，包括SGLT2i达格列净在内的新四联综合治疗，使主要复合终点事件风险降低62%。因此，国内外心血管相关指南也相继更新，推荐SGLT2i作为心血管疾病或心血管危险因素合并糖尿病患者优选降糖方案。

专家讨论

贺勇教授：临床实践中如何选择应用SGLT-2抑制剂的人群和时机？吴镜教授：个人来说，考虑到心衰患者有低血糖的发生风险，因此目前对于非糖尿病患者并没有积极使用SGLT-2抑制剂。没有糖尿病的患者，在加重期进食差时也会出现低血糖，尤其老年患者，代谢比较紊乱，并且当患者心衰急性加重，需要严格限水时，也应谨慎使用SGLT-2抑制剂，其可能增加泌尿系和生殖器感染。但如患者有糖尿病、高血压、冠心病，并且在没有禁忌证的情况下，SGLT-2抑制剂可以作为优选。此外，对于高血压伴随糖尿病，血压比较顽固的患者，SGLT-2抑制剂还可以起到协同降压作用。总之要兼顾危险因素和患者整体情况做出个体化选择。舒燕教授：SGLT-2抑制剂在临床中初始应用是降糖药物，但此药的降糖作用主要是改善生理排泄状态，所以总体来说降糖作用并不强。而在心血管的领域方面，此药获益证据相对比较多，因此对于CCS指南的高风险合并糖尿病患者，SGLT-2抑制剂作为二级预防，改善预后的效果非常好。在患者血糖水平相对较高时，首选SGLT-2抑制剂联用其他降糖药物，作为糖尿病患者的一级预防。贺勇教授：相比ARNI，SGLT-2抑制剂的降压效果非常明显吗？不同人群有不同差异吗？吴镜教授：二者有一定的差异。SGLT-2抑制剂的确有一定降压效果，比如患者有糖尿病、高血压，血压并不理想时，使用SGLT-2抑制剂基本没有其他风险。因此对于高血压合并糖尿病的患者会优先选择SGLT-2抑制剂。贺勇教授：SGLT-2抑制剂以及GLP-1受体激动剂在临床中使用人群侧重点有什么不同？吴镜教授：目前，二者缺乏头对头的研究，无法比较哪个更优，但GLP-1受体激动剂需皮下注射，而SGLT-2抑制剂口服即可。因此从实用性、患者接受度、价格以及适用人群方面来说，SGLT-2抑制剂更为推荐。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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