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血压在这个范围,心衰患者预后最好
向着最佳血压，前进！
心力衰竭（心衰）是因各种原因（如心梗、心脏瓣膜病、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等）引起的心肌损伤，最终导致心室泵血或充盈功能的低下。一经诊断，心衰5年死亡率高达50%[1]。
在60岁以上的一般人群中，有4.9%被诊断为射血分数保留心衰（HFpEF）。HFpEF需要满足心衰症状和（或）体征，左心室收缩功能正常或轻微异常以及左心室舒张功能不全[2]。在人口基数大、心血管疾病发病率高的我国占有相当一部分比例。高血压是HFpEF的主要病因之一，理论上而言，平稳控制血压可以有效改善HFpEF患者治疗结局。
那么，在临床实践上，控制血压是否可以改善HFpEF结局？血压应控制在什么样的水平范围可以使患者临床获益最大化？降压目标是否应该和一般高血压患者一致呢？
面对如此庞大的病患群，上述问题却尚未得到明晰的回答。基于有限的临床研究资料，国内外指南多推荐收缩压（SBP）mmHg为HFpEF患者的降压目标。
这一目标设定是否真的合适？只要SBPmmHg就好，还是达到“理想血压”，mmHg更好？
-mmHg最佳，高低都不行
近期，来医院心脏中心的心脏病学研究团队为我们提供了新的线索：HFpEF患者，将SBP控制在~mmHg预后最佳，高于或低于这个范围，都不好！这一研究结果刊载于《美国心脏病学学会杂志（JACC）》上[3]。
图1：沙库巴曲缬沙坦治疗下HFpEF患者的收缩压
为评估降压是否与HFpEF的临床获益相关，研究团队从PARAGON-HF研究中纳入名HFpEF患者（PARAGON-HF研究：用于评估血管紧张素脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦治疗与缬沙坦单药治疗在HFpEF患者中的有效性和安全性），经过为期16周的随访，比较基线以及应用药物降压后，不同的SBP水平（mmHg、-mmHg、-mmHg、≥mmHg）与主要终点（心血管死亡和总心衰住院的复合终点）、心梗或卒中、全因死亡、心衰标志物和生活质量评分等指标的关系。
该项研究中，纳入受试者的平均年龄为73±8岁，其中52%为女性。在应用沙库巴曲缬沙坦或缬沙坦降压治疗的同时，受试者不同程度地应用其他治疗心血管疾病的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、利尿剂以及盐皮质激素拮抗剂。
研究的最主要结果为：
在校正了包括地区、心房颤动、血肌酐、糖尿病史、NYHA心衰分级、心率、性别、年龄、种族、吸烟、降压药的数量、舒张压等一系列混杂因素后，基线和用药后SBP平均值在-mmHg时，HFpEF患者的心血管死亡、总心衰住院风险最低。
次要结果如下：
沙库巴曲缬沙坦降低女性SBP的幅度高于男性（6.3mmHgvs4.0mmHg，p=0.）；
SBP的变化与氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）的变化直接相关（p0.），而与生活质量评分（KCCQ）的变化无关；
无论起始血压水平，也无论血压降低的程度如何，沙库巴曲缬沙坦的降压治疗均能显著改善HFpEF患者心血管死亡或心衰入院率风险，且这一关系与性别无关。
在随后的补充分析模型中，则观察到无论是应用沙库巴曲缬沙坦还是缬沙坦降压后，SBP与心血管事件复合及各单独终点之间均存在“J”型关系（整体关系和非线性关系：p0.05）（图2）。
图2：SBP与主要以及次要心血管、死亡等结果之间存在“j”型关系
对以上研究结果进行总结：HFpEF患者的SBP控制于~mmHg时，心血管死亡率、心衰再入院等事件风险最低，使健康收益达到最大化。
个体化治疗，不可一刀切
得此结果，HFpEF患者最适降压目标的空白可以说是得到了一丝填补。但需要指出的是，心衰患者往往高龄，且常合并各种疾病，常见的如心房颤动、糖尿病、脑梗死后遗症等。高龄和复杂的基础疾病使得心衰患者的治疗不可能做到一刀切。比如，备受
