心梗后如何预防心衰,这几点必须做到

本月主编：傅国胜

本月非常荣幸地邀请到浙医院心内科主任，浙江大学心血管研究所副所长,中华医学会心血管病学会委员会，傅国胜担任“心希望快讯”的主编，傅国胜教授将为10月的“心希望快讯”文章审核文章，非常感谢傅国胜教授为“心希望快讯”精心准备的所有内容。

随着全国“胸痛中心”建设如火如荼开展，医院到开通心脏血管的时间不断缩短，急性心梗患者的救治成功率也显著提升。然而，有人误以为，只要放了心脏支架就等于治愈，甚至认为是进入“保险箱”了。由此忽视了后续的药物维持治疗，致使许多患者发生心梗后心衰。那么，在心梗发生后，该如何预防心衰呢？

1.早期血运重建

血运重建，也就是开通心脏中堵塞的冠脉血管，使得心肌细胞尽快恢复血液供应，从而防止心衰发生。早期血运重建也是唯一被证明降低心梗合并心源性休克患者死亡率的治疗手段。血运重建的方法主要有溶栓和PCI术，应视患者具体情况来选择[1]。

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2.应用ACEI/ARB

ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）能抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活，改善心室重构，能降低心梗后心衰发生率和病死率，指南推荐，除非有禁忌证或不能耐受，否则急性心梗患者均应接受ACEI长期治疗。使用的基本原则是从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，使用过程中监测肾功能和血钾。ACEI能引起缓激肽蓄积，部分患者有干咳的现象，若不耐受可用ARB（血管紧张素受体阻滞剂）替代[1，2]。

ACEI的禁忌证包括：急性心肌梗死急性期收缩压90mmHg、严重肾功能不全(血肌酐umol／L)、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI过敏或导致严重咳嗽者、妊娠及哺乳期妇女等[1]。

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3.β受体阻滞剂

β受体阻滞剂能抑制交感神经兴奋，大量研究证实它能够改善心梗后心衰患者的远期预后。对于无禁忌证患者，均应尽早开始使用，使用时从小剂量开始，逐渐达到目标剂量，从而发挥最大的生物学效应，要求清晨静息心率以55-60次/分为最佳；使用β受体阻滞剂期间注意监测心功能、心率、血压等，停药时应逐渐减量[1,2]。

出现以下情况时需暂缓或减量使用β受体阻滞剂：

①急性衰竭或低心排血量；

②二度或三度房室传导阻滞；

③活动性哮喘或反应性气道疾病。

4.醛固酮拮抗剂

美国ACCF/AHA心梗管理指南建议，对于已经接受ACEI和β受体阻滞剂，且射血分数≤40%或有心功能不全或伴有糖尿病的心梗患者，如无禁忌证均应接受醛固酮拮抗剂治疗[1,2]。

5.其他治疗心肌梗死治疗药物

主要包括抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷，降脂药物他汀，以及抗心肌缺血药物如硝酸酯类等。对于支架植入患者，为预防支架内血栓形成，常规需接受双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷+替格瑞洛）至少12个月。心梗患者同时也需进行严格降脂治疗，LDL水平控制在＜1.8mmol/L，非-HDL控制在＜2.6mmol/L[1,3]。

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6.改善生活方式

应同时注意冠心病和心衰的危险因素控制，包括戒烟限酒，低盐（每天摄入盐2g-3g）、低脂饮食，坚持日常锻炼（每周3-5次有氧运动锻炼，每次30-60min），控制好血压（应/90mmHg，糖尿病患者血压控制≤/80mmHg）、血糖水平（糖尿病患者糖化血红蛋白不超过７％）以及血脂水平，保持良好的心态，定期门诊随访[3,4]。

参考文献

[1]中华医学会心血管病学分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志.(43):-.

[2]刘铭雅,魏盟.心肌梗死后心力衰竭发生机制及诊治进展[J].内科理论与实践.,9(01):21-25.

[3]王斌,李毅,韩雅玲.稳定性冠心病诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,,46(09):-.

[4]牛新萍,姚福梅,刘宁.心梗后心衰患者的家庭规范化管理治疗[J].医学与哲学(B),,36(01):87-88.

傅国胜教授

基础信息

留德医学博士、教授、主任医师、博士研究生导师、浙江大学“求是”特聘医师、FACC、FESC、FSCAI、FAPCIS。

现任

浙医院心内科主任

浙江大学心血管研究所副所长

中华医学会心血管病学会委员会

中国医师协会心血管内科医师分会常务委员

冠心病介入专业委员会副主任委员

浙江省医学会心血管分会候任主任委员

心电生理与起搏分会副主任委员

青年委员会主任委员

浙江省卒中学会副会长

心血管病学分会主任委员

卫生部冠脉介入培训中心和心律失常介入治疗中心（医院）主任兼培训导师

浙江省医学重点学科心血管再生医学创新学科带头人

浙江省中医药心血管重点实验室主任

先后获得

全国卫生系统先进个人

浙江省十大“微感动”人物

浙江大学好医生等荣誉

主持国家自然基金面上项目2项，省重点研发专项1项、省重大疾病专项1项，省部共建项目1项，参与多项国家自然基金重点项目、项目等科研项目，在心血管再生医学、糖尿病心肌病变发表机制，特别是心血管介入器械研发等方面做了大量的研究工作。主持研发国内第一代生物可降解药物支架（NeovasTM），目前作为该支架的FIM和第一个RCT研究、注册单组研究的CO-PI，已经取得可喜结果，有望获得SFDA批准上市。发表SCI论文44篇，以第一完成人获年度浙江省科技进步一等奖1项，年度浙江省科技进步奖二等奖1项。主/副主编学术专著5部。

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