案例透视检测出现异常,如何认定是否属

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“既往症”是医疗险和重疾险理赔中最为常见的拒赔理由之一，因此如何正确认定“既往症”是理赔工作中的重中之重。

如糖尿病、高血压很容易辨认是否属于既往症，但是病例或检验报告中出现指标异常、身体异常、身体不适等字样，就很模糊，应该如何认定呢？

01

案例概述

年10月，闻某为女儿张某投保了平安学生幼儿住院医疗保险，投保凭证包括保险卡、电子保单、保险条款等，保险期间为年10月14日至年10月13日。

年1月7日至年1月12日，医院接受治疗。入院诊断为“室性早搏、上呼吸道感染”；出院诊断为“主要诊断：感染性心肌炎，其他诊断：室性早搏、上呼吸道感染”。

入院记录的“主诉”部分记载：7月前发现心肌酶升高6月，3天前发现频发室性早搏。入院前半月，就诊于我院，复查心肌酶正常，心电图示“窦性心律，室性早搏，室性融合波”。入院前3天进一步完善24小时动态心电图示“窦性心律不齐。其他未见特殊。”现为行进一步诊治，门诊以“频发性室性早搏”收入院。

年1月12日，张某向平安申请赔偿。保险公司以张某投保前已有心肌酶升高异常未告知，且既往症属免责项目为由拒赔。

02

争议焦点

1、投保人是否违反了如实告知义务；2、“既往症不予赔偿”的免责条款的效力认定。

03

法院判决

1、尚无证据显示张某投保前被诊断为心肌炎，且心肌酶高于正常水平不必然由心肌炎导致，故不能仅就该检测结果推定张某在投保前曾经罹患过心肌炎，因此认定张某没有隐瞒心肌炎。同时，保险公司明确表示在投保前没有对张某是否曾经罹患过心脏类疾病进行询问。因此，无论张某是否在投保前罹患过心肌炎，由于保险公司并未进行过相关询问，张某均没有相应的告知义务。

2、庭审中，一审法院以“普通感冒”为例，要求保险公司对既往症予以界定，保险公司认为普通的感冒不属于既往症，同时坚持感染性心肌炎属于既往症，但无法明确区分标准。因此仅根据上述解释，保险人尚无法明确界定既往症的范畴，对于通常不具备医学知识和保险知识的投保人而言，更难以理解明晰其概念，故保险公司对免责条款的内容未尽到明确说明义务。因此以“既往症不予赔偿”的免责条款对张某不产生效力。

04

写在最后

既往症的界定确实比较模糊，连保险公司自己也说不清楚，但好在法律规定这种情况应按有利于被保险人的角度来解读条款。

在实例中，对于既往症的结论，只要过往病历中没有明确被诊断为某种疾病的，保险公司以既往症免责为理由的拒赔，大多都得不到法院的支持。对于病例中有明确诊断的疾病，需要根据实际情况看既往症和理赔的疾病是否有因果关系，来进行判定。

还有要注意，虽然身体异常没有”因既往症被免责”，但最终赔不赔，还需要结合“有无违反如实告知”而定。

END

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