彤心飞传Circulation心电病

栏目介绍彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

本期心电病例来自年2月9日发表的Circulation杂志。

一名患有胃肠道间质瘤的33岁男性患者，因发热，出现严重呼吸道感染症状入院，胸部X片提示弥漫性肺浸润改变。几小时后，患者出现严重呼吸性酸中毒并行气管插管。由于很难做到深度镇静与充分机械通气，因此需给予高剂量丙泊酚（μg-1·kg-1·min-1）。入院时心电图仅显示窦性心动过速。血培养发现金黄色葡萄球菌，因此开始抗生素治疗（万古霉素/美罗培南）。

五天后，患者持续插管，常规每日记录的心电图发生了显著变化（图1），但患者病情无任何变化。生化检查仅显示血清肌酸磷酸激酶（IU/L）和乳酸（2.8mmol/L）水平升高，以及肌钙蛋白T（78pg/mL）水平临界升高。经胸超声心动图显示左室射血分数45％，无任何节段性室壁运动异常。接诊医生尝试应用美托洛尔与硝酸盐类药物，但并未改变心电图各个波形的形态。接下来48小时内，重复多次记录ECG，仍持续呈现这种特殊形态。

怀疑是一种临床疾病，调整治疗方法后，ECG异常逐渐消失，并在24小时后完全恢复到基线水平（图2）。肌酸磷酸激酶和乳酸血清水平最终也降至正常水平。

那么是何诊断？

图1.入院后5天心电图显示ST段下斜型抬高

图2.调整治疗方案24小时后心电图异常消失，恢复基线水平

解析心电图

入院后5天，这位危重年轻患者的常规ECG出现了罕见改变（图1）。除发生心房颤动且心室率为95bpm外，最突出的异常表现是I，II，III，aVF和V4-V6导联ST段下斜型抬高，且在QRS波波峰后立即出现，容易误认为宽QRS波（图1）。我们对ST段抬高的最常见原因进行鉴别诊断，包括急性透壁性心肌缺血，心包炎，心肌炎，Takotsubo心肌病，室壁瘤以及颅内压升高。这些情况下，ST段抬高通常为水平型抬高，主要区别在于ST段抬高形态不同。还有一些临床疾病可能仅导致上斜型（高钾血症）或下斜型（Brugada综合征，仅限于V1-V3胸前导联）ST段抬高。该患者的临床表现，生化检查，QRS波形态与超声心动图排除了导致ST段抬高的常见原因。

因ST段抬高持续近48小时，未发生任何变化，并且患者血流动力学稳定，作者考虑这种奇怪的ECG表现是否可能与患者的临床状况有关。考虑到患者病情严重，血清肌酸磷酸激酶和乳酸水平升高以及需高剂量丙泊酚才实现深度镇静，作者考虑为丙泊酚相关输液综合症（PRIS），这可能是一种非常罕见的ST段抬高的病因。随后停用丙泊酚并用咪达唑仑代替，24小时后心电图逐渐恢复至基线（图2）。

PRIS是一种死亡率极高的罕见临床综合征，于年首次在儿童患者中报道。该综合征是以高剂量输注丙泊酚时，发生乳酸酸中毒和横纹肌溶解等重症疾病为特征。也有非酸性PRIS的报道。丙泊酚使氧化磷酸化和能量产生解偶联，影响脂肪酸的线粒体β-氧化，减弱β肾上腺素受体活性，抑制心脏钙通道电流，从而影响心室动作电位与心肌收缩力。PRIS可能出现类似于Brugada综合征的心电图改变，与心室肌中层及心外膜动作电位1相和2相结束时激活的离子通道电流再平衡有关。PRIS常见发生代谢性酸中毒和高热状态，可能会抑制钠和钙内向电流，从而导致外向电流相对增大，导致下斜型ST段抬高。治疗PRIS需立即停止丙泊酚输注，并给予支持治疗。

参考文献

Circulation.;:–.DOI:10./CIRCULATIONAHA..

专家简介

刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。

现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，CardiovasDiagTher杂志（SCI收录）编委，CardiolResPract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会副主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。

承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项。JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、HeartRhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，总引用次数次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。

谷云飞，郑州医院心内二区主任，副主任医师，郑州大学硕士生导师，现任中华医学会心电生理与起搏分会中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线

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