右心房静止与心肌疾病

白癜风平安医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyc/

来源：临床心电学杂志/黄立萍杨东辉张树龙高连君李世军杨延宗林治湖/大连医院心内科

心房静止是临床上少见的心律失常,心房静止的患者往往存在较严重的心肌病变,同时合并其他心律失常和/或传导阻滞,多数患者需要植入永久性起搏器治疗。本文总结9例经电生理检查证实右心房静止病例的电生理与临床特点。资料与方法1.研究对象年1月至年12月收治的9例患者,男7例,年龄48.7±18.6岁(16~72岁),临床诊断急性病毒性心肌炎4例,扩张型心肌病2例,酒精性心肌病1例,风湿性心脏病1例,心房肌及传导系统退行性病变1例,拟植入永久性起搏器治疗,见表1。2.研究方法全部患者均记录12导联体表心电图,经食管电极和/或冠状静脉窦电极(经左侧锁骨下静脉穿刺置入)记录左房激动电位、予左心房刺激,经右侧股静脉穿刺放置右心房电极记录右房激动电位、予右心房刺激。根据病情选择不同起搏方式的起搏器。结果1.心电图中心房波及心内记录的心房电位9例患者在右心房游离壁前、后以及间隔的高、中、低位电极均记录不到心房电位,10V刺激不能激动局部心房肌。应用冠状静脉窦或食管电极记录左房电位,5例患者左房未记录到电位,2例左房为房扑律,1例为房颤,1例为房速,频率bpm,1:1下传心室(房速终止后交接区逸搏心律可逆传左房)。体表心电图检查7例患者未记录到房波(图1),1例为房扑(I和V1导联可见F波),1例为房颤(V1导联可见f波),房波幅度≤0.05mV,见表1。2.伴发的其他心律失常9例患者中6例患者为三度房室阻滞,6例为室内阻滞或室性逸搏心律。8例均有频发室性早搏和短阵室性心动过速。3.右心房静止患者存在的心肌病变其中7例有心源性晕厥,6例存在心功能不全(全心衰),急性病毒性心肌炎4例扩张型心肌病2例,酒精性心肌病1例行右心室肌心内膜活检示心室肌肥大、变性、间质水肿及纤维化。4.右心房静止患者的治疗与随访扩张型心肌病2例,其中1例植入双心室起搏起搏器,另1例因左心室电极不能置入,植入右室双部位起搏器(间隔和心尖部),其他病例植入右室起搏起搏器,4例有频率应答功能(表1)。有房速并房室结传导正常1例,射频消融阻断房室结传导,防止在房性心律失常发作时快心室率反应。随访6月至8年,6例体表心电图无心房电活动,2例仍为房扑、房颤。急性心肌炎1例半年之后恢复窦性心律伴一度房室阻滞。讨论右心房静止是临床上少见的心律失常,但预后常不佳,本组患者中7例患者有晕厥发作史,6例存在心功能不全(全心衰),4例有心肌酶学不同程度的升高,其病因也考虑为心肌病变。病理学发现心房静止时,心房肌发生变性、坏死、心肌纤维化及脂肪细胞堆积等改变,多为不可逆改变[1],本组患者中1例心室肌活检示心室肌肥大、变性、间质水肿及纤维化。由于存在房室阻滞或室内阻滞以及室性心律失常需要植入起搏器,然后应用洋地黄或β受体阻滞剂以及其他抗心律失常药。因为右心房静止不能利用,只能根据病情和经济条件选择右心室或双心室起搏器(最好有频率应答功能)。心房静止即心房电活动及机械活动均消失。有学者[2]提出其诊断标准为:①常规心电图、食管心电图及心内电图均不能记录到心房电活动;②颈静脉搏动图、波消失;③X线透视下心房收缩消失;④QRS波为室上性图形;⑤较高强度的心房刺激不能产生心房激动。根据本组9例患者的临床表现及电生理特点,我们体会:(1)心内电生理检查是诊断右心房静止所必需的,表现为右心房内各部位均记录不到激动电位。本组5例患者左、右心房电活动均消失,为完全心房静止;4例左心房仍存在正常或异常的电活动(部分心房静止),表现为房性心律失常,房扑、房颤时心内电图波形较小,需较高增益才能记录清晰,由于电活动极其微弱,以致不能产生体表心电图可发现的房波。而体表心电图多数表现为心房静止,少数病例在某些导联上可见低幅的房波(房扑或房颤),需要仔细分辨并与肌电干扰相鉴别,体表心电图表现为心房静止不能说明左右心房都不存在电活动。(2)较高强度的心房刺激不能产生心房激动是所有心房静止的共同特点。心房肌病变较重以致全部心房静止,心房刺激不能产生电活动;即使局部心房有电活动,但被周围无电活动的心房肌所包围,故其电活动也不能传导或扩布。(3)由于心房舒缩的幅度较小,同时受心室舒缩的影响,根据影像学特点判断心房的收缩情况较困难。目前超声心动图检查可能更有助于心房静止的诊断,但本组病例未进行相关观察。(4)心房静止时,QRS波可以是室上性的也可以是室性的,与发生传导阻滞的部位有关。存在本组3例三度房室阻滞伴交界区异搏心律是窄QRS波形,房室阻滞部位在房室结,其他5例三度房室阻滞伴宽QRS波形逸搏心律者,2例记录到希氏束电图,为HV间期延长,提示存在室内阻滞,3例未记录到希氏束电图,不能确定阻滞部位,可能是交界区逸搏心律伴室内阻滞或室性逸搏心律。3例非三度房室阻滞者为宽QRS波形,存在完全性左束支阻滞。(5)右心房静止,往往同时存在房室阻滞和/或室内阻滞以及室性心律失常,发生于心肌病变较重的患者,而右心房的病变往往重于左心房,因为部分右心房静止患者,左心房仍可以记录到激动电位。(6)右心房静止可以表现为间歇性或可逆性[1]。本组1例半年之后恢复窦性心律伴一度房室阻滞,随着心排出量的增加,心房肌血运的改善,可使心房肌的功能逐步得到改善。因而,对年龄较小及病变时间较短的患者,应考虑到心房肌恢复功能的可能性,如果右心房功能恢复正常而仍存在房室阻滞,应考虑到以后植入双腔起搏器的可能。

查询往期文章方法：

①点击文章开头蓝色字体“麻醉MedicalGroup”

②进入

转载请注明：http://www.hoikx.com/wazz/13777.html