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综述酒精性肝病肝移植的研究进展
段方方成军杨松
摘要
肝移植是酒精性肝病（ALD）相关终末期肝硬化、肝衰竭、肝细胞癌（肝癌）与重症酒精性肝炎患者重要的治疗手段。本文从ALD肝移植的手术指征、受者生存情况、受者饮酒管理、受者全身疾病管理等方面综述最新研究进展，为临床更好管理ALD肝移植受者提供参考。根据年世界卫生组织报道，过量饮酒每年会造成全球范围内万人死亡，占所有死亡人数的5.9%[1]。年我国大陆地区约有16万人死于酒精性肝病（alcoholicliverdisease，ALD）[2]。对于ALD相关终末期肝病、重症酒精性肝炎（severealcoholichepatitis，SAH）及ALD相关肝细胞癌（肝癌）患者而言，肝移植是重要的治疗手段之一。在欧美国家，ALD已成为肝移植的首位适应证[3]。随着我国病毒性肝炎的控制，ALD在我国肝移植受者中所占比例必定会逐渐提高。近年来对于ALD肝移植的适应证、生存情况、饮酒管理及全身疾病管理等均有大量研究进展，现就该领域进展综述如下。
1ALD肝移植的手术指征一般而言，ALD患者需要进行肝移植主要有3种情况，即ALD相关终末期肝病、ALD相关肝癌与SAH[4-5]。ALD相关终末期肝病主要为ALD相关失代偿期肝硬化与肝衰竭。患者多处于Child-PughC级，终末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）-Na评分多在21分以上，多出现顽固性腹腔积液、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血等肝功能失代偿期表现[6]。
ALD相关肝癌患者肝移植指征与其他病因引起的肝癌肝移植指征相同。米兰标准是肝癌肝移植的经典标准，在米兰标准基础上不同研究团队试图有所突破，提出了加州大学旧金山分校（UniversityofCaliforniaatSanFrancisco，UCSF）标准、“累计不超过7cm（Up-to-Seven）”标准等[7]。我国学者提出了肝癌肝移植的杭州标准，并根据患者肿瘤负荷及甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）水平进行分型，在扩大肝癌适应证的同时也保证了移植受者的生存[8]。
既往对于ALD患者要求在移植前戒酒至少6个月方可行肝移植，即“6月规则”。6月规则最早在年由美国移植医师协会与美国肝脏病研究会联合召开的会议确立。其初衷是敦促ALD患者戒酒6个月，明确患者肝功能能否在戒酒期间改善而不再需要肝移植；另一方面是希望患者能够在移植前彻底戒酒，减少移植后再次饮酒的风险[9]。但现实情况是很多ALD相关终末期肝病患者的生存期少于6个月，可能在等待移植期间死亡，特别是SAH患者，如糖皮质激素（激素）治疗无应答则病死率可高达50%~75%。Mathurin等[10]开创了对于SAH患者在激素治疗无应答后行肝移植的先河，研究者摒弃了6月规则，综合评价患者临床、戒酒及精神心理状态制定了筛选规则，结果证实入选肝移植的患者6个月生存率显著优于未行肝移植患者[（77±8）%比（23±8）%，P0.]。后续不断有研究验证了这一结果[11-12]。基于这些研究，目前对于SAH患者肝移植指征的一般要求：SAH首次发作，激素治疗无应答，精神科医师评价患者再次饮酒风险较低且无其他精神疾病，建议多学科评估此类患者是否适合行肝移植。
实际上，对于SAH、ALD相关终末期肝病及肝癌患者，欧美指南均废除了必须戒酒6个月才能行肝移植的要求[1,6,13]。国内张敏等[14]初步研究结果也提示ALD肝移植中，术前戒酒时间6个月受者移植后生存情况良好，且术前戒酒时间与受者再次饮酒无相关。基于现有数据，我们建议相关指南调整对于我国ALD患者术前戒酒3~6个月的要求[15]。除此之外，ALD患者多合并营养不良，肌少症，急、慢性肾损伤，酒精性相关的神经系统疾病，心血管系统疾病与精神疾病如抑郁症等，在移植前需要对患者进行系统评估[16]。
2ALD肝移植受者的生存情况ALD肝移植已有大量的生存数据，总体而言无论是酒精性肝硬化、ALD相关肝癌及SAH患者术后生存情况均良好，但移植术后再次大量饮酒可显著影响患者生存情况。Burra等[17]分析了欧洲肝移植注册系统中年至年肝硬化肝移植受者的随访数据，其中包括例ALD相关肝硬化肝移植受者与例病毒性肝炎肝硬化肝移植受者等。结果提示ALD相关肝硬化肝移植受者术后1、3、5、10年生存率分别为84%、78%、73%、58%，优于丙型病毒性肝炎肝硬化肝移植受者，与其他病因肝硬化肝移植受者相当。同样也有研究提示，ALD相关肝癌肝移植受者生存情况与其他病因肝癌行肝移植受者生存情况无显著性差异[6]。
肝移植是激素治疗无应答的SAH患者关键治疗手段之一，SAH患者肝移植术后生存情况是临床
