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病例分析丨心脏瓣膜病
心脏瓣膜病
心脏瓣膜病
听诊部位
特征性杂音
二尖瓣狭窄
心尖部
隆隆样舒张中晚期杂音，伴震颤，心尖区第一心音亢进，开瓣音
二尖瓣关闭不全
心尖部
全收缩期吹风样高调一贯型杂音，第一心音减弱
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣区
递增－递减型喷射性收缩期杂音，沿颈动脉传导，伴收缩期震颤
主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣二区
递减型叹息样舒张期杂音
其他临床表现
二尖瓣狭窄
各种类型的呼吸困难＋急性大咯血、粉红色泡沫痰＋梨形心。
二尖瓣关闭不全
急性左心衰竭或全心衰竭。
主动脉瓣狭窄
呼吸困难＋心绞痛＋晕厥(三联征)。
主动脉瓣关闭不全
心悸＋心绞痛＋Austin-Flint杂音＋周围血管征。
周围血管征包括水冲脉、点头征、颈动脉搏动征、毛细血管搏动征、枪击音、Duroziez征。
一
女性，43岁。
主诉：
间断发作心悸5年，加重4小时。
现病史：
患者5年前受凉后出现心悸，医院，发现“心脏杂音”，心电图检查未见异常。3年来间断劳累时感心悸，无胸闷，并逐渐出现乏力，易疲劳。2个月来心悸发作加重，每次持续2~20分钟不等，能自行缓解，可胜任一般体力活动。3天前再次受凉，咳少量白痰，时有咯血，自服“阿奇霉素”症状好转。4小时前在清扫自家院落时再次发作，且伴胸闷、气短，多次服用“丹参滴丸”，症状无明显缓解而收入院。
一般情况：
发病以来，睡眠较差，饮食、大小便正常，体重无明显变化。
既往史：
既往间断膝关节肿痛多年，未诊治，易患感冒。否认传染病接触史。无烟酒嗜好，已婚未育，月经正常。
体格检查：
查体：T36.5℃，P96次／分，R24次／分，BP/80mmHg。神志清楚，巩膜无黄染，口唇无发绀。甲状腺Ⅰ度肿大，无血管杂音。双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及少许湿啰音。各瓣膜区未触及震颤，心界不大，心率次／分，心律绝对不齐，心音强弱不等，于左侧卧位心尖部可闻及中度舒张期隆隆样杂音。P2A2。腹平软，肝脾肋下未触及。无杵状指(趾)，双下肢无水肿。
辅检：
血常规：Hbg/L，WBC9.6x/L，N0.68，Pltx/L。
血生化：K+3.8mmol/L，Na+mmol/L，Cr86μmol/L，肝功能正常。NT-proBNPpg/ml，cTnI0.ng/ml。
心电图如下
初步诊断：
(1)风湿性心脏瓣膜病；二尖瓣狭窄。
(2)心房颤动。
(3)心功能Ⅱ级(NYHA分级)。
诊断依据：
(1)风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄：
①中年女性，慢性起病，急性加重。
②间断发作劳累性心悸，反复上呼吸道感染及膝关节肿痛。
③心尖部闻及舒张期隆隆样杂音，P2亢进。
(2)心房颤动：
①脉短绌，心律绝对不齐，心音强弱不等；
②心电图提示房颤。
(3)心功能Ⅱ级(NYHA分级)：体力活动轻度受限。
鉴别诊断:
①肺栓塞；
②肺炎；
③甲状腺功能亢进症。
进一步检查：
①超声心动图检查；
②胸部X线片及肺部增强CT检查；
③心电图及动态心电图；
④血沉、抗“O”、血气分析及D-二聚体检测；
⑤经食道超声心动图。
治疗原则：
①休息，吸氧，避免过劳，心电监护，限制钠盐摄入；
②预防血栓栓塞；
③药物复律，控制心室率；
④手术治疗。
二
女性，43岁。
主诉：
心悸、胸闷、头晕1周，加重3小时。
现病史：
患者1周前开始出现劳累时心悸、胸闷、头晕，休息片刻能缓解。发作时自扪脉搏不整齐，未引起重视。3小时前劳累后感心悸、胸闷、头晕加剧，休息不能缓解，伴有气急、出汗而来门诊就诊。
一般情况：
患病以来睡眠欠佳，日常活动正常，大小便正常。
既往史：
15岁时曾患风湿性关节炎。否认高血压病史，无多食、易饥、消瘦史。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
体格检查：
查体：T36℃，P次／分，R18次／分，BP/70mmHg。二尖瓣面容，皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，甲状腺不大。双肺未闻及干湿啰音。心界无明显扩大，心率次／分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及4/6级收缩期吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。腹平软，无压
痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(－)。双下肢无水肿。
辅检：
无
初步诊断：
(1)风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄伴关闭不全。
(2)心房颤动；
(3)心功能Ⅰ级(NYHA分级)。
诊断依据：
(1)风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄伴关闭不全：
①中年女性，有风湿性关节炎史；
②诱因：劳累；
③心尖部闻及双期杂音。
(2)心房颤动：
①症状：心悸、胸闷、头晕。
②心率次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。
(3)心功能Ⅰ级(NYHA分级)：日常活动不受限制。
鉴别诊断:
①先天性心脏病；
②甲状腺功能亢进症；
③心肌病；
④冠心病。
进一步检查：
①心电图及动态心电图；
②超声心动图；
③胸部X线片及心肌核素检查；
④血沉、抗O、凝血功能、甲状腺功能检查。
治疗原则：
①一般治疗：休息，吸氧；
②抗凝治疗；
③恢复窦性心律，必要时行电复律术；
④控制心室率；
⑤对症治疗，必要时行瓣膜置换术。
三
男性，28岁。
主诉：
劳累后胸闷、气促2年，夜间不能平卧1个月。
现病史：
患者2年前开始劳累后感胸闷、气促，休息片刻能缓解，日常工作和生活不受影响，未重视。近1个月来“感冒”后稍活动感胸闷、气促，伴心悸，夜间不能平卧，时有夜间憋醒，无发热。
一般情况：
发病以来精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：
既往有反复上呼吸道感染史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
体格检查：
查体：T36.5℃，P次／分，R20次／分，BP/60mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大。双肺可闻及少量湿啰音。心界向左下扩大，心率次／分，可闻及奔马律，A2减弱，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期高调递减型叹气样杂音，向心尖部传导，心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，局限。腹软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音(-)。双下肢无水肿，可触及水冲脉。
辅检：
无
初步诊断：
(1)风湿性心脏瓣膜病，主动脉瓣关闭不全。
(2)心脏扩大；
(3)心功能Ⅳ级(NYHA分级)。
诊断依据：
(1)风湿性心脏瓣膜病，主动脉瓣关闭不全：
①青年男性，起病缓、病程长。
②有反复上呼吸道感染史，考虑为风湿性心脏病。
③口唇轻度发绀，触及水冲脉。
④劳累后胸闷、气促。
⑤主动脉瓣关闭不全特征性杂音：胸骨左缘第3肋间闻及舒张期叹气样杂音，向心尖部传导。
⑥Austin-Flint杂音：心尖部可闻及舒张期低调隆隆样杂音。
(2)心脏扩大：心界向左下扩大。
(3)心功能Ⅳ级：稍活动感胸闷、气促伴心悸，夜间呼吸困难。
鉴别诊断:
①先天性心脏病；
②心肌炎；
③心肌病；
④支气管哮喘。
进一步检查：
①超声心动图；
②心电图、胸部X线片；
③血沉、抗“O”，病毒抗体；
④血糖、肝肾功能、电解质、血脂；
⑤肺功能检查。
治疗原则：
①休息，低钠盐饮食，控制液体入量。
②纠正心功能不全：利尿剂，血管扩张剂，必要时使用洋地黄。
③必要时行心脏瓣膜外科手术。
④预防上呼吸道感染。
天韵德源
