当前位置：风湿性心肌炎 > 疾病护理 > 如何做好心力衰竭容量管理 >
如何做好心力衰竭容量管理
课程助教：张老师
心力衰竭（heartfailure，简称心衰）是一种复杂的临床综合征，是由于各种原因的初始心肌损伤，引起心脏结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下。临床上遇到心衰病人，处理起来也十分棘手。14日早晨，在第29届长城会上大张健教授就心力衰竭管理提出了“专家建议”。
准确评估容量状态
根据症状症状体征初步判断容量状态
容量超负荷时：
左心功能不全导致的肺淤血症状:劳力状态下呼吸困难（敏感性:66%,特异性53%）、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸（敏感性66、特异性47%）
右心功能不全导致的体循环淤血症状：水肿、腹胀、纳差等消化道症状
容量状态正常：完全没有淤血症状
容量不足：无淤血症状同时皮肤弹性差，干燥。眼窝凹陷
淤血症状的改善是容量控制达标的直接反映
有创检测评估
●中心静脉压：正常范围为5-12cmH2O,易受左心功能心率，心脏顺应性肺静脉压等●多因素影响；动态观察CVP变化趋势，不能依据一次测量值判定
●漂浮导管检查：肺毛细血管楔压(PCWP)，肺动脉压，心输出量，中心静脉压等
低血压，容量状态判断困难时可行漂浮导管实验
低血压伴PCWP14mmHg，适当补液后，如果血压回升，尿量增加，肺内无湿锣音或湿锣音加重，提示存在容量不足。低血压伴心排血量指数明显降低，PCWP18mmHg，提示肺淤血。
●脉搏指示持续心输出量监测可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，敏感性高于压力指标
选择合适的治疗措施
1.体质量增加、尿量减少、液体净平衡（入量大于尿量）提示液体潴留
血压下降，心率加快，可由于容量超负荷引起心衰加重所致。
也可因有效循环血容量不足所致。采用卧立位试验，患者平卧两分钟以后测量卧位血压和心率，待患者站立一分钟后测量立位血压和心率，如果收缩压显著下降（20mmHg）或者心率明显升高（≥30bpm）,提示存在容量不足利尿剂治疗
襻利尿剂
多数心衰患者的首选药物，适用于有明显液体潴留或者伴有肾功能受损的患者襻利尿剂的剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强
噻嗪类利尿剂
有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，或长期使用襻利尿剂发生利尿剂抵抗者
保钾利尿剂
高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50-mg螺内酯
血管加压素V2受体拮抗剂
血管加压素V2受体拮抗剂（普坦类药物）选择性地与位于肾脏集合管血管面的血管加压素V2受体结合，导致水通道蛋白2从集合管顶端膜脱落，阻断水的重吸收，增加水排泄，故成为排水利尿剂
以排水为主，水排出后，血浆渗透压增高，组织间液向血管内转移，这样既有利于消除器官组织水肿，也有助于维持血管里内的容量稳定
老年、低血压、低钠血症、低蛋白血症、肾功能损害等高危人群托伐普坦依然有效
2.其他辅助利尿治疗的药物
小到中等剂量多巴胺
血管扩张剂
a.心衰血压正常者
b.增强利尿作用
3.生活方式管理
教育患者自我管理利尿剂和液体摄入
进行体质量、尿量检测
患者教育，及时识别心衰的症状及急性加重的表现，医院治疗
综合性容量管理手段
1.首先增加襻利尿剂剂量，其次将口服剂型改为静脉剂型或更换襻利尿剂种
2.联合应用不同种类利尿剂、襻利尿剂、阿米洛利（5-10mg/d），联合螺内脂时应采用其利尿剂量（40-mg/d）。
3.襻利尿剂联合用血管加压素V2受体拮抗剂
4.联用改善肾血流的药物
5.血压偏低：小剂量多巴胺（2~5ug/kg-1.min-1）
说明
本文来源：安贞瓣膜之家
欢迎大家投稿，与更多心血管同道交流分享！
投稿邮箱：juan.li
haoyishu.org点击“阅读原文”，下载好医术APP
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇