心律失常人人有之并非所有都需要治疗

郭继鸿，主任医师、教授、博士生导师。医院心脏中心副主任。医院管理委员会内科副主任委员，北京大学医学部学术委员会委员，中国心律学会主任委员，中国心电学会主任委员，中国AA（心律失常）联盟主席，《中华医学杂志》副总编、《中华心律失常学杂志》、《中华临床医师杂志》副主编，《临床心电学杂志》主编，《临床心血管病杂志》、《心电学杂志》副主编，高教部高等医学院校统编教材《诊断学》副主编，《HeartRhythm》编委等职务。享受国务院特殊政府津贴。承担多项国家级及北京市的科研项目，近几年连续荣获北京市自然科学技术进步奖、中华医学会奖等奖项。主编、主译了40多部专著，在国内外专业杂志发表学术论文近篇。主要研究方向：心律失常的诊断与治疗。在国内外专业杂志发表学术论文近篇。主要研究方向：心律失常的诊断与治疗。

心律失常人人有之

心律失常的发生率常常众说不一，而正确的答案是：将窦性心律失常计算在内或不做计算时（即窦性心律失常除外），其发生率都为％。这意味着心律失常人人有之，只是发生的年龄、时间、种类、持续时间、伴发症状的轻重等不同而已。有人用连续7天的动态心电图对一般人群进行筛查，结果70％~75％的受检者都记录到室性早搏，如果把7天记录到的房早、短阵房速、房颤等均做统计时，则7天心律失常的发生率将更高。发生率如此之高的心律失常都需治疗吗？回答肯定非也。

治疗决择要素四则

临床决定心律失常是否需要治疗的前提是客观评估该心律失常对人体危害的大小与缓急，评估要素四则。

1.心率快慢：心脏的功能是要保障足够的心输出量以满足机体代谢的需要，而心输出量=心率×每搏量。与每搏量相比，心率对心输出量的作用更重要。当心率过快或过慢时对血流动力学能产生更明显影响，对机体的危害作用将更大。

2.持续时间：心律失常的持续时间是其对人体危害性大小的又一指标，其表明心律失常对人体的危害可随持续时间的延长而有累积作用。

3.房室分离：存在房室分离的心律失常对人体的影响明显大于仍保持房室同步的心律失常。

4.是否伴有心脏病：同一种心律失常伴或不伴器质性心脏病能产生显著不同的影响，因为，心律失常与器质性心脏病对患者的影响各自独立，又相互关联，进而产生两者的叠加作用。

上述4要素可独立起作用，也有相互叠加的作用。

种类繁多临床谱广

临床有多种心律失常不需治疗，分述如下。

一般的窦性心动过缓一般的窦性心律过缓是指50bpm的窦缓，当病人无症状时无需治疗，尤其是50岁以上的患者。患者有窦房结游走心律时也无需治疗。

各种早搏无明确病因，肯定为功能性的早搏，即使频发呈二联律者，也可定期随访而不治疗，同时做好解释工作，消除患者顾虑。对于器质性心脏病变引起的早搏，如感染、心肌炎后遗症等，倘若不是频发，对血流动力学无明显影响时也不需治疗。

偶发、短阵的室上速当各种室上速仅偶然发生（几个月或几年发生一次），或发作持续时间很短（几秒或几分钟），而又不伴明显症状及无器质性心脏病时，则不需服用抗心律失常药物做预防性治疗。这类心律失常包括偶发、短阵的室上速、房扑、房颤等。

逸搏性心律各种逸搏或逸搏心律多数属于代偿性、生理性心律失常，不需做针对性治疗。

平行心律平行收缩多发生在非器质性心脏病患者，仅部分患者伴有器质性心脏病，平行收缩和平行心律多数不引起血液动力学改变，但其本身顽固常使治疗难以奏效，故主张不做针对性药物治疗。

轻度房室阻滞一度、二度Ⅰ型房室阻滞属于轻度房室阻滞，而二度Ⅰ型房室阻滞又多为生理性，因其不影响心输出量而不需治疗。伴有活动病变者，例如心肌感染或心肌缺血引起时，也只对病因进行治疗。而对因治疗后传导阻滞仍不恢复者，可定期随访不再治疗。

其他类型的阻滞其他类型的阻滞包括房内阻滞、房间阻滞、室内阻滞、左、右束支阻滞等，这些阻滞本身无特殊药物治疗或已形成不可逆损害，故不做针对性治疗。置若罔闻并非提倡很多心律失常可以不治疗，但不等于对之置若罔闻。因为同一种心律失常可能存在明显的个体差异，例如每天5万次室早的患者可能一生心脏功能都不受损害，但少数每日2万~3万次室早的患者却几年后发生了心脏扩大、心功能下降的心律失常性心肌病。除此，有些心律失常对人体的危害有累积效应，随着发病时间的延长可从无影响到出现有明显的影响。此外，心律失常也可能在不断发展，此时的心律失常虽然可不做针对性治疗，例如二度Ⅰ型房室阻滞，但几年后当其发展为二度Ⅱ型房室阻滞、高度房室阻滞、几乎完全性房室阻滞时则需要治疗。因此，心律失常暂不治疗并不意味着可以掉以轻心。相反对之要充分重视、关心及密切监测。对心律失常最佳的监测是定期做动态心电图和超声心动图的检查（建议每年一次）。动态心电图检查能评估一年中心律失常有无进展与变化，而超声心动图则能评估心律失常对心脏的形态与功能有无进一步损害。一旦患者心脏出现扩大或心功能下降，排除了其他影响因素后，应诊断患者已发生了心律失常性心肌病，并积极给予相应的有效治疗。症状与治疗决策20年前CAST试验的结果（心梗患者室性心律失常的抑制试验）表明，抗心律失常药物在有效治疗的同时却明显增加死亡率。其后，对心律失常药物治疗适应证的选择趋向更加严格和保守，对症状不明显或血液动力学影响不大的心律失常主张不做积极的药物治疗，尤其要避免选择Ⅰ类抗心律失常药物。应当指出，心律失常伴发的症状与治疗的选择有着重要的关系，多数患者心律失常严重伴发的则症状重，反之亦然。医生常根据心律失常的诊断及伴发的症状做治疗的决策。但也有一些特殊情况，例如年轻人发生功能性心律失常时，其严重度与伴发的症状常呈分离状态，即心律失常的程度轻但伴发的症状重。主诉常十分生动而富有戏剧化，同时还伴心悸，紧张、多汗等植物神经功能不稳定的临床表现。对于这种功能性的室早，原则上不做针对性治疗，但患者症状严重，甚至影响其生活质量时，可给予定悸复脉、活血化瘀、镇静安神、营养神经的药物（包括中成药，如稳心颗粒），或者合用β受体阻滞剂的治疗。

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