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石蓓心力衰竭的评估及治疗策略GWICC
心衰是心血管疾病最后的战场，预后较差。在临床实践中应如何进行评估和治疗？在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）上，医院石蓓教授进行的题为“心力衰竭的评估及治疗策略”的精彩报告对此进行了解答。
医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。心衰的临床状况评估
心衰的临床评估应结合患者病史（症状和体征）、常规检查（心电图、超声）及特殊检测，来进行综合的动态评估。1.病史（症状及体征）详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存在的心血管疾病及非心血管疾病（Ⅰ，C）。对特发性扩张型心肌病患者，应询问患者3代家族史，以帮助确定家族性扩张型心肌病的诊断（Ⅰ，C）。体格检查应评估患者的生命体征，判断液体潴留的严重程度，注意近期有无体重增加、颈静脉充盈、外周水肿、端坐呼吸等（Ⅰ，B）。表1心衰患者的症状和体征2.常规检查?心电图所有心衰以及怀疑心衰的患者均应行心电图检查，明确心律、心率、QRS形态、QRS宽度等。疑似心律失常或无症状性心肌缺血时，应行24h动态心电图检查（Ⅰ，B）。?胸片对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能除外心衰（Ⅰ，C）。?生物标志物①BNP/NT-proBNP可用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断。诊断和排除标准，如表2；②推荐心衰患者入院时行心脏肌钙蛋白（cTn）检测，以用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评估（I，A）；③反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物，如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生长分化因子15也有助于心衰患者的危险分层和预后评估；④联合使用多项生物标志物可能是未来的发展方向。表2BNP/NT-proBNP在心衰诊断中的价值?超声心动图超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息，是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术。?实验室检查全血细胞计数、尿液分析、血生化（包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力）、空腹血糖和糖化血红蛋自、血脂及甲状腺功能等（Ⅰ，C），应列为常规检查。临床怀疑某种特殊病因导致的心衰（如心肌淀粉样变、嗜铬细胞瘤等）时，应进行相应的筛查和诊断性检查（Ⅱa，C）。3.特殊检查患者还可进行冠脉造影、心脏核磁共振、负荷超声心动图、6min步行试验、生活质量评估等特殊检查，如图1。其中，6min步行距离＜m为重度心衰，-m为中度心衰，m为轻度心衰。图1特殊检查
4.心衰的预后评估EF下降；NYHA分级恶化；心电图QRS增宽；慢性低血压、静息心动过速；肾功能不全；不能耐受常规治疗；BNP或NT-proBNP水平显著升高或居高不下，或降幅30%，提示预后不良。总体而言，通过临床评估应确定以下情况：①确定是否存在心衰；②确定心衰的病因和诱因；③评估病情的严重程度及预后；④确定是否存在合并症。慢性心衰的诊断流程，如图2所示。图2慢性心衰诊断流程
心力衰竭治疗策略
慢性心衰的治疗理念发生了较大的改变。心衰治疗策略发生了根本性的变化。传统的心衰常规治疗为强心、利尿、扩血管；而目前治疗心衰的关键已转变为阻断神经内分泌的过度激活，抑制心肌重构。1.心衰症状出现之前的预防措施1）戒烟、限酒；
2）治疗高血压并达标；
3）明确冠心病或存在冠心病高风险患者，推荐使用他汀类药物进行治疗；
4）2型糖尿病患者可使用钠-葡萄糖协同转运蛋白受体2抑制剂（卡格列净、恩格列净等）改善预后；
