认识冠状动脉心肌桥
一、定义和概念
冠状动脉心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常和解剖变异。冠状动脉主干及分支通常分布于心脏表面的心外膜脂肪组织深面，也有一部分人群的冠状动脉在发育过程中,主干或分支的表面被浅层心肌所覆盖,导致局部的冠状动脉走行在心肌内。覆盖在冠状动脉上的心肌就被称为心肌桥，被心肌覆盖的冠状动脉段称之为壁冠状动脉。心肌桥多累及左前降支，当心脏收缩时被心肌桥覆盖的壁冠状动脉受到肌桥压迫，出现管腔狭窄和血流受限，而当心脏舒张时心肌桥对冠状动脉的压迫自然松解，冠状动脉的狭窄也被解除。
二、临床表现
冠状动脉心肌桥的临床表现与心肌桥的临床分型、患者的情绪及活动等多种因素相关，常用的心肌桥临床分型包括Noble分级和Ferreira分型。
Noble分级是根据心脏收缩期冠脉受压的严重程度，将心肌桥分为3级：
1级—冠脉受压程度＜50%
2级—50%≤冠脉受压程度≤75%
3级—冠脉受压程度75%。
Ferreira分型是根据肌桥的厚薄和长短，将心肌桥分为浅表型和纵深型：
浅表型—覆盖冠状动脉的心肌菲薄，且范围短
纵深型—覆盖冠状动脉的心肌肥厚，且范围长
图一.冠状动脉类型
在患者处于安静状态时，浅表型心肌桥对冠状动脉的压迫程度轻，对冠脉血流的影响较小，多数患者可无明显临床表现。而纵深型心肌桥对冠状动脉的压迫程度重，对冠脉血流的影响大，患者可能出现心绞痛症状，并在心电图检查中出现心肌缺血的表现。当患者情绪激动、劳累或剧烈活动后，心肌收缩增强、心率加快，导致心肌桥对冠状动脉的压迫程度和心肌氧耗增加，心肌缺血的症状可明显加重。
三、诊断方法
对于冠状动脉心肌桥，临床上目前的检查和诊断方法主要包括冠状动脉CT和冠状动脉造影。冠状动脉CT是相对无创的检查手段，可在门诊完成，但无法准确评估冠状动脉的受压程度；而冠状动脉造影可进一步准确评估冠状动脉的受压部位、程度和范围。
图二
图三
四、治疗方法
1.对于明确诊断为冠状动脉心肌桥的患者，平日应避免情绪激动、劳累及和剧烈活动。
2.有明显临床症状的心肌桥患者首选药物治疗，药物包括β受体阻滞剂（倍他乐克、比索洛尔等）和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米）。冠状动脉粥样硬化性心脏病患者常用的硝酸酯类药物（硝酸甘油、消心痛、欣康等）会增加心肌桥局部的冠脉血管的收缩压力从而进一步加重症状，因此心肌桥患者应慎用硝酸酯类药物。
3.对于药物治疗无效的心肌桥患者，冠脉支架介入治疗虽然可在短期内缓解患者的临床症状，但是由于支架介入治疗远期并发症的影响，使得介入治疗对于这类患者而言并无明显的获益。
4.对于临床症状明显且药物治疗无效的心肌桥患者，可进行外科手术治疗，手术方式包括心肌桥松解术和冠脉搭桥术。心肌松解术适用于浅表型心肌桥，通过切开切断心脏表面的心肌桥来彻底解除其对冠状动脉的压迫。冠脉搭桥术适用于纵深型心肌桥或心肌桥合并严重冠状动脉粥样硬化性狭窄的患者。
End
作者
张倞
编辑
罗宾
审校
郭震
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