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CCIF丨陈静胸痛心电图的诊断与
胸痛是指胸前区的不适感，包括闷痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。胸痛的原因繁多，胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为主。缺血性心脏病是胸痛患者最主要的致死原因。4月26日，在第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF）上，医院陈静教授总结了胸痛心电图的诊断与鉴别诊断要点。
陈静教授在大会作报告
一.致死性胸痛相关疾病心电图
1.急性冠脉综合征（ACS）
ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛。其中，AMI又可分为ST段抬高心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。
1.1急性显著的ST段抬高
（1）巨R形ST段抬高
巨R形ST段抬高常见于心肌急性严重缺血时，为R波降支与ST-T融合在一起，难以辨认各波段的边界，酷似"巨R波形"（图1）。
（2）墓碑样ST段抬高
墓碑样ST段抬高是AMI超急性期严重心肌损伤的一种特殊表现形式，以老年人多见。经临床观察，心电图上出现此形状的患者均发生透壁性AMI，入院一周内并发症多，死亡率明显升高。此种心电图改变可作为判断AMI预后的一个独立指标。其心电图特点如下（图2）。
ST段呈凸面向上迅速抬高，ST段抬高振幅8mm，可达16mm，其ST段的最高点超过其前面的r波；
r波矮小且时限0.04秒；
至少一个导联Q波巨大；
T波直立，升支与ST段融合。
1.2deWinter综合征
年荷兰deWinter等人通过回顾前降支近段闭塞的ACS心电图余例发现，其中30例未出现典型ST段抬高表现。这种心电图表现被称为deWinter综合征，其约占ACS患者的2%，平均心电图记录时间为症状发作后1.5小时。急诊冠脉造影均未发现左主干病变，约2/3患者为前降支单支病变，犯罪血管在前降支近段。与前壁STEMI患者相比，有此心电图表现的患者更年轻，多为男性及有高胆固醇血症。由于医生对此心电图往往认识不足，容易导致诊疗延误。
deWinter首先描述部分慢性心肌缺血患者平时就有反复心肌缺血，心脏各冠状动脉之间形成广泛的侧支循环。当发生前降支闭塞时不表现为ST段抬高，而表现为特殊的ST段压低伴T波高尖。其心电图特点如下（图3）。
胸前V1~V6导联J点压低0.1~0.3mV，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；
QRS波群通常不宽或稍增宽；
部分患者胸前导联R波递增不良；
多数患者AVR导联ST段轻度抬高。
1.3Wellens综合征
年荷兰Wellens等人总结了26例心电图T波动态改变患者的冠脉造影结果，发现不稳定性心绞痛患者胸痛发作后，心电图胸前导联出现特征性T波改变及演变，T波持续性、对称性深倒或双向等改变及动态变化，通常不伴ST段偏移，提示左前降支近段存在50%的狭窄，有高度前壁AMI风险。此心电图现象被称为Wellens综合征，也被称为前降支T波综合征。
此心电图可分为两型。A型表现为T波正负双相，主要在V2、V3导联（图4）。A型可逐渐演变为B型。
B型表现为ST段位于等电线或轻度抬高（1mm），双支对称深倒置T波，通常见于V2、V3导联，也可见于V1~V4导联，偶可见于V5、V6导联（约占75%）（图5）。
患者的胸痛症状与心电图改变非同步，常有心绞痛发作病史，心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天，多数在24小时之内。
1.4左主干病变：心电图"6+2"现象
左主干病变常常表现为NSTEMI，特征是广泛ST段明显下降，同时合并两个导联的ST段抬高。心电图特点如下。
多个（≥6个）导联出现明显的ST段压低（≥1mm），这些导联主要分布在V3~V6、II、III、aVF导联，以及I、aVL导联；
常伴有两个导联的ST段抬高，aVR、V1导联的ST段抬高≥1mm，且aVR导联ST段抬高程度大于V1导联（图6）。
2.主动脉夹层心电图
主动脉夹层是急性致死性胸痛的一种病因，男性多发。其心电图无特异性改变，病变累及冠状动脉时，可出现急性心肌缺血甚至AMI改变，约1/3患者的心电图可正常（图7）。
3.急性肺栓塞心电图
急性肺栓塞患者中15%~30%可出现如下的特征性心电图表现：I导联新出现明显的S波（0.15mV）或S波加深，III导联Q波增深（多呈qR、QR型），III导联T波倒置，可呈SIQIIITIII、SI、QIII、TIII、QIIITIII，常晚于胸导联T波倒置，早于右束支阻滞出现（图8）。
4.气胸心电图
气胸属于肺科急症之一，严重者可危及生命，少数人可出现心电图改变。气胸患者的心电图可出现ST段抬高。
二.非致死性胸痛相关疾病心电图
1.急性心肌炎
急性心肌炎患者的心电图特征如下。
可出现各种心律失常，如窦速、房早、室早、房速、室速、房颤或房扑。其中室扑或室颤少见，为心肌炎猝死的原因之一；
两个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段异常抬高或出现异常Q波，酷似AMI，表现为ST段抬高呈单向曲线、病理性Q波；
两个以上R波为主的导联T波倒置、低平。
急性心肌炎患者常有感冒、发热、咽痛等症状，有助于鉴别诊断。
2.急性心包炎
急性心包炎患者可有胸痛，典型者为胸骨后疼痛，可放射至斜方肌边缘，当坐起或前倾位时疼痛减轻，当呼吸、咳嗽、活动或仰卧位时加重。患者可出现以下心电图异常。
广泛导联的凹陷形ST段抬高，aVR导联的ST段压低；
除aVR和V1导联外，其他导联PR段普遍下移，aVR导联PR段抬高；
窦性心动过速；
可出现QRS波低电压及电交替等。
3.应激性心肌病
应激性心肌病常因严重精神应激（惊吓、愤怒、亲人亡故等）、躯体应激（疾病等）而出现一过性的左室功能障碍，表现为心尖部室壁运动异常，呈气球样变，女性多见。其最常见的心电图表现为ST段抬高、T波倒置、异常Q波。
总之，胸痛的原因多种多样，急性胸痛是常见的急危重症，严重者可危及生命。有的可出现心电图改变。根据临床症状及典型心电图改变可帮助医生快速做出判断，及时给予处理，为挽救患者生命抢夺时间。
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