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李新立心力衰竭容量超负荷的治疗策略
作者：李新立（南京医院）
心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段。
容量超负荷或充血是心衰患者住院的最主要原因！早在患者出现临床症状前，血流动力学充血已经存在。血流动力学充血虽没明显症状，仍可激活神经激素、形成心内膜下心肌缺血、导致心肌坏死/凋亡，并且通过改变左室的形状(椭圆变为圆形)导致二尖瓣关闭不全，这一切均对心衰进程有不良影响。升高的右心房压力可通过降低肾脏灌注梯度而导致心肾综合征。故不仅要消除临床充血，也要消除血流动力学充血！能否及时消除器官充血与患者的预后密切相关，Drazner的研究也证实了这一点。
治疗容量超负荷的策略包括：1.利尿，2.通过增强心肌收缩力或扩张肾血管来增加肾血流，从而增加排尿量；3.超滤；4.装置治疗等。
利尿是基础治疗。美国心衰指南指出“对于所有有液体潴留以及大多数曾经有过液体潴留病史的患者，均应给予利尿剂。只有极个别心衰患者无需使用利尿剂而能维持干体重。中国心衰指南也强调“使用利尿剂维持干体重是其它心衰药物取得成功的关键因素之一；有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂”。在心衰治疗流程中，如果患者有液体潴留，首先要给予利尿剂作为基础治疗，然后才是金三角。
中国心衰指南除强调规范应用常用利尿剂如袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂外，更新亮点是推荐一种新型利尿剂选择性血管加压素V2受体拮抗剂-托伐普坦。血管加压素(也称为抗利尿激素)是人体唯一调节水代谢的激素，在下丘脑的视上核和室旁核合成，通过神经干传送到垂体后叶，故也被称为垂体后叶素。V2受体主要分布在肾脏集合管的血管面，这点和袢利尿剂不同，袢利尿剂如呋塞米在近曲小管需要有机阴离子转运蛋白(OAT-1,OAT-4)从血管面分泌到官腔面，然后随滤过液一同转运至亨利氏袢升支粗段发挥作用，故影响呋塞米的因素很多，如低蛋白血症、肾血流量下降以及一些药物等。而托伐普坦受影响的因素就少一些，它在低蛋白血症、肾功能不佳时仍然可以发挥良好作用。
托伐普坦在微循环水平也有很大优势。它更多排出自由水，水排出去后血浆渗透压增高，同时血管内的静水力压降低，这二个合力作用可使血管外溶液向血管内移动，这样可利于消除器官充血，同时维持血管内血容量，不激活神经激素。对于血压偏低的患者，托伐普坦依然有效，而且不会降低血压。
一系列临床试验证明托伐普坦的有效性和安全性。Saltwater临床试验患者服药长达4年，显示安全、有效。EVEREST总共入选位心衰患者，服用托伐普坦30mg/天，平均服药9.9月，最长2年。长期临床结果显示为中性：既不降低也不改善死亡率。在短期改善心衰症状的药物中，托伐普坦是第一个证明长期使用安全性的药物。EVEREST低钠亚组结果显示：托伐普坦降低心血管患病率和出院后死亡率。
广大医生在如何规范应用新型利尿剂的临床实践可能遇到许多问题，如是否会引起高钠血症？什么样的患者反应性好？一些特殊人群，如老年人中的安全性和有效性？血压偏低是否能用？
托伐普坦的临床试验除了SALT外，其它研究入选标准均没有血钠限制，这些试验并未发现高钠血症是个严重问题。日本上市后临床试验对血钠问题特别
