心衰治疗新策略穿新鞋走老路

在年，EMPA-REG试验证实钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂——恩格列净，可以使2型糖尿病伴心血管事件风险显著升高患者的复合心血管终点事件发生率降低。

在这一结论中值得注意的是，该获益是由心衰住院次数下降和心血管死亡率下降所驱动的，而不是由更低的心肌梗死或卒中事件发生率所驱动。

此外，恩格列净可表现出延缓肾功能恶化的作用，且心衰患者在肾功能不全的情况下仍可获益。

这些关于心力衰竭的早期观察被继续扩展研究，并在两项涉及2型糖尿病患者的后续SGLT2抑制剂试验中得到了证实，即卡格列净的CANVAS试验以及达格列净的DECLARE–TIMI58试验。

既然SGLT2抑制剂的心衰获益与血糖的降低相独立，可以假设SGLT2抑制剂可能是治疗射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）的新手段，而无需考虑患者是否存在糖尿病。

在这个条件下，McMurray等人发表了关于DAPA-HF试验的原始结果，证实了无论患者是否伴有2型糖尿病，达格列净能减少心衰的恶化进展（因心衰住院或因心衰而需要紧急静脉用药治疗）和HFrEF患者心血管死亡率的主要复合终点。

接受达格列净治疗的患者相比于接受安慰剂治疗的患者，其主要复合终点下降了26%（[16.3%]vs.[21.2%]；HR0.74；95%可信区间0.65to0.85；P0.）。

多种次级心血管结局也出现差异，包括首次和复发性心力衰竭的住院总人数的下降，全因死亡率的下降以及生活质量的改善。

与在其他SGLT2抑制剂实验中观察的结果相似，达格列净几乎无明显的副作用，不产生额外的风险，仅仅出现很少的不良事件。此外，低血糖现象和容量不足事件也很少发生。

其他的观察结果也值得被强调。

第一，尽管实验基线收缩压和心率不同使患者的药物滴定剂量有所差别，但SGLT2抑制剂带来的获益是在心衰治疗的背景下叠加的。

其次，无论是否存在2型糖尿病，患者获益的程度都是相似的。

第三，其获益的程度与沙库巴曲缬沙坦（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）类似，并能让人回想到沙库巴曲缬沙坦在PARADIGM-HF实验中的优秀表现。

虽然DAPA-HF实验的总体结果是令人信服的，但有几个问题仍然需要被澄清和解读。

例如，几乎所有的实验患者都有中等程度的心力衰竭，因此，更严重的心力衰竭患者的疗效和副作用如何，需要进一步研究。

此外，沙库巴曲缬沙坦的使用是有限制的（约占患者量的10%），因此，SGLT2抑制剂和沙库巴曲缬沙坦联用的益处和副作用尚无权威的结论。

最后，没有关于基础心力衰竭治疗个体用药剂量的数据，因此，若患者接受了更大剂量的心力衰竭药物治疗，SGLT2抑制剂的益处可能会被减弱。

关于达格列净带来获益的多重机制，科研人员已经提出了许多的假设，但尚不能从本实验中得到结论。

尽管如此，本实验的结果仍然是令人印象深刻且重要的，尤其是证实了SGLT2抑制剂试验过去的观察结果。

那么，临床医生会将这类新的心力衰竭药物纳入他们的日常实践吗?

笔者认为还有待观察，因为尽管有证据表明SGLT2抑制剂有益处，但在心力衰竭患者中使用新增的药物却是存在一定障碍。

医生和患者对多药联合感到担忧，因为这涉及到复杂的医疗方案的潜在副作用、未预料到的药物相互作用以及依从性方面的挑战。此外，管理困难和应用新药品的经济压力也带来了额外的困扰。

然而矛盾的是，这些多重的问题可能造成风险和治疗的不匹配，其中接受适当治疗可能性最小的患者承受的风险最大。

最后，糖尿病药物的使用对许多医生来说是复杂和谨慎的，特别是随着糖尿病新药物种类的激增和药品使用的多种细微差别使得联合用药变得更加复杂。

笔者认为，心力衰竭的治疗问题不在于药物品种和剂量的多少，而在于如何选用恰当的药物种类和剂量，使疗效达到最佳。作为临床医生，我们有必要更多地了解如何有效地使用新型药物，但事实证明临床医生还有很长的路要走。

在年，PARADIGM-HF实验证实了沙库巴曲联合缬沙坦治疗HFrEF患者可明显获益。但据估计，3年后只有不到15%的符合条件的患者接受了沙库巴曲缬沙坦治疗。

那么，针对SGLT2抑制剂，我们又要等多久呢？

参考文献：Heart-FailureTherapy—NewDrugsbutOldHabits?FangJC.NEnglJMed..

编辑：丽雅投稿：wangliya1

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