教学病案8
年轻男性的胸痛：多种临床方法的重要性
Ayoungmalewithchestpain:theimportanceofamultimodalityapproach
患者男31岁，既往没有心血管危险因素，因胸骨后疼痛到急诊室就诊。2小时前因倒夜班发生胸痛,疼痛位于胸骨后并向背部放射,呈压榨性疼痛伴出汗,吸气可加重。疼痛不受体位变化的影响。3年前确诊患有返流性胃食道疾病。一周前急性腹泻伴肌痛和寒颤,但胸痛发作前就已经完全康复。
查体：血流动力学稳定(BP/80mmHg;心率84次/分),呼吸正常，动脉氧饱和度SO2：97%，体温正常。心脏听诊有心包摩擦音和肺听诊正常。(图1和图2显示就诊时心电图和胸部x光片)。实验室检查：白细胞正常，c反应蛋白升高(4,46mg/dL,参考范围:0-0.5mg/dL)和心肌肌钙蛋白I阳性(TnI6.15ng/mL;参考范围:0.01-0.5ng/mL)。
（图1）
（图2）
问题1：
根据患者临床表现，查体，化验和检查，最有可能的诊断是什么？
A.急性冠脉综合征
B.心肌心包炎
C.肥厚型心肌病
D.主动脉夹层
正确答案：B.心肌心包炎
解释：本例为轻年男性，无心血管危险因素，以胸痛就诊。胸痛有提示缺血性胸痛的特征(胸骨后压榨性疼痛),也有非缺血的特征(呼吸可加重)。典型的心包性疼痛是身体前倾可缓解,但本例患者没有此征。应该强调的是心肌炎心包炎的疼痛可能酷似缺血性胸痛。查体发现心包摩擦音，这是急性心包炎的病理体征。60-80%急性心包炎会出现心包摩擦音,听诊通常有三个成分,对应于心动周期的各个阶段容量变化，是高频粗糙的表浅性杂音,通常在胸骨左缘最响。
入院心电图有心包炎的特点：广泛的ST段抬高和PR段压低(特别是II导联)。PR段压低是急性心包炎的心电图I期改变的特点。胸部X光正常，对鉴别诊断很重要,特别是非心脏性疾病出现胸痛。患者还有心肌受累的征象。因此诊断心肌心包炎：有发热伴胃肠症状(20-80%的心肌炎心包炎有病毒感染的前驱症状)，血清心肌酶升高(心肌肌钙蛋白T明显升高)。临床研究表明心肌心包炎的病因在发达国家以病毒感染最常见。然而,怀疑心肌炎使用病毒血清学诊断的作用尚未肯定,故疑似心肌炎的患者不宜使用心肌有无病毒感染来诊断。所以该患者最可能的诊断是急性特发性非暴发性心肌心包炎。
问题：本例临床诊断为心肌心包炎，指南推荐的治疗不应该包括哪项？
A.血流动力学和心电图监护
B.抗凝抗栓治疗
C.非固醇类消炎药物
D.如症状性心衰的药物治疗后左心室功能仍继续恶化，进行免疫治疗
E.卧床休息
正确答案：B.抗凝抗栓治疗
解释：大多数急性心包炎可在门诊治疗,但累及心肌就有住院指针。卧床休息，血流动力学和心电监护以及使用NSAIDS(阿司匹林或布洛芬)都是标准处理。心肌心包炎因为有心肌受累，可能出现急性爆发性病变包括出现心衰的症状/体征导致各种临床表现。出现心衰应立即使用抗心衰药物治疗。如果药物效果不佳，左心室功能进行性恶化，免疫调节剂就可以使用。对这些患者做心内膜心肌活检(EMB)非常重要，有组织学证据可以阐明重要的病理生理学机制(炎症和/或病毒感染)。EMB是一种安全的诊断手段，经验丰富的中心并发症很低。AHA/ACCF/ESC科学声明对EMB在处理心血管疾病中的作用提出的I级指针：
(a)新出现的心力衰竭2周时间，左心室正常或扩张伴血流动力学损害,
(b)新出现的心力衰竭2周-3个月的时间，左心室扩张和新发室性心律失常,二度或三度传导阻滞,或常规治疗1-2周无效。但本例患者未作EMB。
患者以心肌心包炎收入心脏内科病房，并立即接受经胸超声检查(视频1)，检查结果显示心腔大小正常，左室下后壁运动减弱，左心室收缩功能轻度减退(EF:47%),各瓣膜结构功能正常,心包增厚有少量积液。
虽然心肌心包炎可发生节段性室壁运动异常,但大多数是弥散性室壁运动减弱。住院后患者胸骨后胸痛复发，使用NSAID药物后有部分缓解，血流动力学和心电稳定。复查cTnT达到29.35ng/mL(入院后36小时)。连续心电图检测下壁导联出现Q波(图3)。
考虑到反复胸痛发作,超声有室壁节段性运动异常和心电图出现Q波,患者接受冠脉造影(视频2)以评估可能的冠脉疾病。
问题2：冠脉造影显示：
A.左前降支闭塞
B.左主干明显狭窄
C.左前降支有心肌桥
D.左回旋支开口异常
E.左回旋支闭塞
正确答案：C.左前降支有心肌桥
解释：心肌桥是指在心外膜行走的冠状动脉有一段被埋进心肌。冠脉左前降支中段最常见。约1/3成年人有心肌桥,血管造影发现的5%。冠状动脉造影有“挤奶效应”和“随心搏的显影变化”现象,是收缩压迫冠脉舒张期血流恢复的原因。绝大多数心肌桥为良性。然而也可能因舒张期冠脉延迟松弛而减少血流,导致心肌缺血出现典型心绞痛样的胸痛。
本例患者虽然冠脉造影没有明显冠脉病变,但胸骨后压榨性胸痛，造影有心肌桥心和电图演变，故病人的症状还不能排除缺血原因。
问题3：鉴别心肌缺血和心肌炎，哪项无创检查最有帮助？
A.心脏核磁共振
B.超声心动图多巴酚丁胺激发试验
C.CT冠脉造影
D.SPECT
E.以上都不能鉴别
正确答案：A.心脏核磁共振
解释：传统的心肌炎诊断，需要依据经典的达拉斯组织学诊断标准。然而这些标准的敏感性很低,而且许多患者不能做心内膜心肌活检,因此用另外的方法明确诊断非常必要。最近几年,心脏磁共振(CMR)已经成为诊断心肌炎的有价值的临床工具。CMR能检测出心脏形态和功能(左右心室)的异常,也可以提供心肌炎症的组织学特征。
本例CMR结果结合临床表现,符合心肌炎诊断(病毒感染后)。CMR(SSFP)显示心室下壁，心尖下侧壁和前壁运动减弱,少量心包积液(视频3)。这些都支持心肌炎诊断。
T2加权显示心肌弥漫性水肿(图4箭头所示)。钆增强T1加权显示局限性侧壁，下壁和前壁远端以及室间隔前壁的心外膜下和心肌中层影像增强(图5)。
临床疑似心肌炎,根据LakeLouise专家共识的诊断标准，CMR组织学基础的3项标准中有2项(T2信号强度和钆延迟增强)阳性。CMR的结果就与心肌炎症一致心肌炎LakeLouise专家共识的诊断标准指出，临床怀疑心肌炎时，CMR结果下例至少2项可诊断心肌炎:
(a)T2加权图像有局部或整体心肌信号强度增加;
(b)整体心肌早期钆增强增;
(c)有至少1项局部非缺血病变。
结论：心肌心包炎可以有多种临床表现。对其正确的诊断须结合病史,查体，心电图，实验室检测和超声心动图评估，且对鉴别诊断也非常重要。CMR是目前无创性诊断心肌炎的主要工具，鉴别诊断也很有帮助。非爆发性心肌心包炎的治疗主要是支持性治疗，除非有心衰症状出现和心衰加重,新的免疫调节治疗也可能发挥治疗作用。
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