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口腔颌面外科重点期中
第一章绪论
口腔颌面外科学：是一门以外科治疗为主，以研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、颊、舌、腭、咽等）、面部软组织、颌面诸骨（上颌骨、下颌骨、颧骨等）、颞下颌关节、唾液腺以及颈部某些疾病的防治为主要内容的学科。
第二章口腔颌面外科临床检查：
诊治疾病的前提和基础。关系诊疗质量与成败。要求方法正确，全面细致，客观有序
1、轻度张口受限：上下切牙切缘间仅可置两横指，约2-2.5cm左右
中度张口受限：上下切牙切缘间仅可置一横指，约1-2.0cm左右
重度张口受限：上下切牙切缘间距不足一横指，约1cm以内
完全张口受限：完全不能张口，也称牙关紧闭
2、面部器官检查：先天畸形，上颌窦癌，颌面部外伤（伴眼耳鼻畸形，鼻衄复视，脑脊液耳漏），必要时邀请有关专科会诊
3、淋巴结检查：对口腔颌面部炎症和肿瘤具有诊断治疗意义。
顺序：枕后、耳后、耳前、腮、颊、下颌下及刻下；顺胸锁乳突肌前后缘，颈前后三角直至锁骨上窝。
内容：部位、大小、数目、硬度、活动度、压痛、波动感、皮肤与基地有无粘连
垂直链：颈深淋巴结上群（胸锁乳突肌深面沿颈内静脉前后，上达颅底，下至颈总动脉分叉处），颈深淋巴结（中）下群（颈总动脉分叉以下，沿颈内静脉至静脉角），副链（颈深淋巴结上群向外扩展的部分）,锁骨上淋巴结（系颈深淋巴结下群向锁骨上方扩展的部分）
4、髁突动度检查：双手食指或中指分别置于两侧耳屏前方，髁突外侧，让病人做开闭口运动，感触髁突活动度。或将两手小指伸入外耳道内，贴外耳道前臂进行触诊
5、唾液腺检查：腮腺（食中无名指三指凭触为宜，切忌提拉触摸）；下颌下腺和舌下腺（双手双合诊）
内容：大小、形态、肿块、导管充血、变硬、结石、分泌液
6、活组织检查：切取、切除、冰冻（血管性肿瘤、血管畸形、恶性黑色素瘤、腮腺混合瘤不做活检）
7、X线检查：牙体、牙髓、牙周、颌骨疾病；平片，体层摄影，造影
第三章麻醉镇痛重症监护
1、麻醉：用药物或非药物使病人整个机体或机体一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的，多用于手术或某些疼痛的治疗
2、localanesthesia局部麻醉局麻，是指用局部麻醉药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区疼痛消失。包括冷冻麻醉，表面麻醉，浸润麻醉，阻滞麻醉。
3、infiltrationanesthesia浸润麻醉是将局麻药液注入组织内、以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生的麻醉效果。骨膜上浸润麻醉，牙周膜注射麻醉。
4、blockanesthesia阻滞麻醉是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果
常用局麻药物：利多卡因、丁卡因
利多卡因：维持时间长，组织穿透性和扩散性较强，可用作表面麻醉，但临床上主要以含1:肾上腺素的1%-2%利多卡因行阻滞麻醉。有抗室性心律失常作用。
丁卡因：穿透力强，主要用于表面麻醉。
5、上牙槽后神经阻滞麻醉：上颌磨牙拔除，相应颊侧根，粘膜，上颌结节部手术
麻醉区域效果：除第一磨牙颊侧近中根（上牙槽中神经，浸润麻醉）外的同侧磨牙，牙槽突，相应颊侧软组织。
口内法：上颌7，远中颊根前庭沟，儿童上6远中，缺牙颧骨牙槽突，45°上后内，沿上颌结节弧形表面滑动2cm
6、眶下神经阻滞麻醉：又称眶下孔或眶下管注射法，将麻药注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神经及其分支，可麻醉上牙槽前、中神经，甚至上牙槽后神经，即可麻醉整个上颌牙神经丛。本方法适用于同侧上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整及上颌囊肿刮治术和唇裂修复等手术。
①.口外注射法
注射时用左手示指扪得眶下缘，右手持注射器，注射针自同侧鼻翼旁约1cm处刺入皮肤，使注射针与皮肤成45°角，向上后外进针约1.5cm，可直接刺入眶下孔，有时针尖抵触骨面不能进入眶下孔，可注入少量麻药，使局部无痛，然后移动针尖探寻眶下医学教
育网搜集整理孔，直到其进入眶下孔内，随即注射麻药1～1.5ml.注意注射针进入眶下管不可过深，以免伤及眼球。
②.口内注射法
牵引上唇向前向上，注射针与上颌中线成45°角，于侧切牙根尖相应部位得口腔前庭沟顶刺入，向上后外进针，即可到达眶下孔，但不易进入眶下管。
麻醉区域及效果：麻药注入眶下管内的麻醉效果较眶下孔注射为好，麻醉区域亦较广泛。可以麻醉同侧下眼睑、鼻眶下区、上唇、上颌前牙、前磨牙，以及这些牙的唇颊侧牙槽突、骨膜、牙龈和黏膜等组织。
7、下牙槽神经阻滞麻醉的口内注射方法及麻醉区域？
1）注射方法：病员大张口，下颌颌平面与地面平行。
将注射器放在对侧口角，即第一、二前磨牙之间，与中线成45。
注射针应高于下颌平面1cm并与之平行。
与上下颌牙槽突相距的中点线与翼下颌皱襞外侧3～4㎜的交点处进针，推进2.5cm左右，可达下颌支内侧的下颌神经沟，回抽无血注入麻药1～1.5ml
2）麻醉区域及效果：麻醉同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（颊）侧牙龈、粘骨膜及下唇。
8、局麻并发症：昏厥，过敏反应，中毒，注射区疼痛，血肿，感染，注射针折断，暂时性面瘫，神经损伤，暂时性牙关紧闭，暂时性复视或失明，颈丛神经阻滞麻醉的并发症（霍纳征，声音嘶哑，全脊髓麻醉）
晕厥syncope：是一种突发性的、暂时性的意识丧失，通常由于一时性中枢缺血所致。一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差、疼痛以及体位不良等引起。头昏、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力脉搏快而弱、恶习、呼吸困难→心率减慢、血压下降、暂时性意识丧失。做好术前检查和思想工作，消除紧张情绪，避免空腹手术。一旦晕厥，迅速放平座椅，保持呼吸通畅，氨水刺激，针刺人中穴，吸氧静脉补液。
过敏：分为延迟反应和即刻反应。延迟反应于注射后数小时至数日后出现，其症状常为血管神经性水肿、偶见荨麻疹、哮喘、过敏性紫癜等。即刻反应是使用极少量药后，立即发生及严重的类似中毒的症状，突然惊厥，昏迷，呼吸心搏骤停而死亡。轻症的过敏反应，可给脱敏药物如钙剂，异丙嗪，糖皮质激素肌内注射和静脉注射，吸氧。严重者立刻注射肾上腺素，给氧；出现抽搐或惊厥时，应迅速静注地西泮10-20mg；如呼吸心跳停止，则按心肺复苏法迅速抢救。
9、全麻特点：麻醉与手术相互干扰，维持气道通畅比较困难，小儿老年病人比例高，手术失血较多，麻醉恢复期呼吸道并发症多。
10、清醒拔管指征：清醒（呼之能应）；反射（咽喉，吞咽，咳嗽反射完全恢复，能睁眼，吞咽）；呼吸（潮气量通气量恢复正常，停止吸氧5minspo%）;肌张力逐渐恢复
11、sedation镇静通过药物作用使病人紧张情绪、恐惧心理得到改善或消除，达到精神放松、生命体征平稳，有利于配合治疗的方法称为~
第四章牙及牙槽外科（在无痛前提下，最小损伤，最快速度，最轻术后反应及并发症完成整个治疗）
1、牙拔除术适应症
牙拔除术的适应证是相对的。常见的拔牙适应证如下：
(1)牙体病损牙体缺损严重，用现有修复手段无法恢复和利用
(2)根尖病不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈
(3)牙周病晚期，无法取得牙的稳固和固位
(4)牙外伤根中1/3折断一般为拔牙适应症
(5)错位牙(6)额外牙(7)埋伏牙、阻生牙
(8)滞留乳牙影响恒牙萌出者
(9)治疗需要因正畸、修复、肿瘤累及而需要拔除的牙
(10)病灶牙引起颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦炎等局部病变的
(11)骨折累及的牙视具体情况应尽量保留
2、拔牙禁忌症：心脏病（心梗6m，不稳定或近期出现心绞痛、充血性心脏病，未控制高血压，心功能3-4级，心肌炎3m，三度房室完全性传导阻滞，风心活动期）；高血压/mmHg（肾上腺素不超过0.04mg）；贫血；白血病；出血性疾病；糖尿病（空腹血糖8.88mmol/L，早餐后1-2H）；甲亢（静息脉搏次/min，基础代谢率+20%以下，不加肾上腺素）；肝炎急性期；妊娠前后3月（不加肾上腺素）；月经期；恶性肿瘤（放射治疗3-5年内不拔牙）；阿司匹林停药3-5d
3、牙挺使用注意事项：
绝不能以邻牙做支点，除非邻牙需同时拔出；
除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不做支点；
龈缘水平处的舌侧骨板也不应做支点；
操作中应注意保护，必须以手指保护，以防牙挺滑脱伤及邻近组织；
用力必须有控制，不得使用暴力，挺刃的用力方向必须准确
4、拔牙基本步骤和注意事项
1）分离牙龈：持笔式握牙龈分离器，紧贴牙面插入龈沟，直达牙槽嵴，沿龈沟分离至牙的另一侧，先完成唇（颊）侧和舌侧，再分离邻面
2）挺松患牙：将挺刃由牙齿近中轴角切入，以牙槽突顶为支点，有控制的旋转、楔入、撬动力量，使患牙牙齿松动脱位。切勿以邻牙为支点，防止牙挺滑脱刺伤邻近或对侧软组织。
3）安放牙钳：合理选择适用牙钳，张开钳喙，推进至牙颈部外形高点以下，保持钳喙与牙体长轴平行。再次核对牙位
4）脱位运动：包括扭转、摇动、拔出。扭转动作仅限于圆锥形单根牙;摇动时先向弹性大、阻力小、牙槽骨比较薄的一侧进行，而后沿唇（颊）-舌方向另一侧摇动;最后牵引脱出
5）拔牙后检查和拔牙创处理：检查牙根是否完整、数目是否符合该牙解剖规律等；用刮匙探查牙窝，去除异物炎性肉芽组织等；消毒纱布棉卷横架于两侧牙槽突，嘱病人咬紧，30min后弃除
5）拔牙后注意事项：拔牙后24h内不可刷牙或漱口；拔牙当日进软食，不宜过热；避免患侧咀嚼；误用舌舔伤口，更不可反复吸吮
5、第一磨牙腭侧根，第二磨牙近中颊根易进入上颌窦
6、impactedteeth阻生牙是指由于邻牙、骨或软组织的阻碍只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。
7、下颌阻生第三磨牙拔出术的适应症
1)下颌阻生智齿反复引起冠周炎者
预防第二磨牙牙周破坏
2)下颌阻生智齿本身有龋坏，或引起第二磨牙龋坏
3)引起第二磨牙与第三磨牙之间食物嵌塞
4)因压迫导致第二磨牙牙根或远中骨吸收
5)已引起牙源性囊肿及肿瘤
6)因正畸需要保证正畸治疗的效果
7)可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生智齿
8）因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者。亦可拔出
8、临床分类：
根据牙与下颌支及第二磨牙的关系
第Ⅰ类：在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。第Ⅱ类：下颌支前缘和第二磨牙远中面之间的间隙不大，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。第Ⅲ类：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌支内。
根据牙在颌骨内的深度高位（A），中位（B），低位（C）阻生
根据阻生智齿牙长轴与第二磨牙长轴的关系：垂直，水平，近中，远中，颊向，舌向，倒置阻生
根据在牙列中的位置：颊侧移位，舌侧移位，正中位
9、拔牙创的愈合
1）拔牙创出血及血凝块形成：15~30min出血停止，血凝块形成，具有保护创面、防止感染、促进创口正常愈合的功能
2）血块机化：24h后血块开始机化，7d被肉芽组织替代，3-4d肉芽组织始被更成熟的结缔组织替代，至约20d完成。
3）骨组织的修复：5-8d开始形成新骨，3mon后完全形成骨组织
4）上皮覆盖拔牙创：3-4d开始上皮自牙龈向血凝块表面生长，24-35d甚至更长时间完成
拔牙术中并发症：术中：晕厥、牙根折断、软组织损伤、骨组织损伤、邻牙及对牙损伤、神经损伤、颞下颌损伤、断根移位、口腔上颌窦交通。术后：反应性疼痛、术后肿胀、开口困难、拔牙创出血、术后感染、干槽症、皮下气肿。
10、断根原因及注意事项
技术因素：拔牙钳选择不当，与牙体接触面小；钳喙夹持的位置不正确，未与牙体长轴平行；拔牙时用力不当
非技术因素：牙冠破坏广泛；牙脆性增加；牙根外形变异；牙根周围骨质变化
注意事项
做好解释工作，取得病人配合
仔细检查分析，肯定断根数目、大小、部位、深浅、牙根形态，必要时拍X片
特殊部位要注意重要解剖结构，如上颌窦、下颌管
在直视下操作，良好照明、充分止血、合适体位、合适器械
特殊情况下可不暂缓取出或不取出
11、拔牙后出血的原因及处理
出血原因绝大多数为局部因素，偶有全身因素引起的手术后出血。
局部因素：牙槽窝内残留炎性肉芽组织、软组织撕裂、牙槽骨骨折，牙槽内小血管破裂，较大知名血管破裂等。血块保护不良而脱落
处理：止血粉、明胶海绵加棉卷加压止血；缝合牙龈；填碘仿纱条；抗生素预防感染
全身因素：血液病，肝疾病等
处理：局部止血；根据不同病情采取全身治疗，如输血等
干槽症的病因、临床表现及治疗原则
(1)干槽症为拔牙常见并发症，为牙槽窝的局部骨创感染。关于病因仍有争论，多认为创伤及感染是主要原因，此外与拔牙窝大，血供不良，抵抗力下降有关。四学说：感染、创伤、解剖因素、纤维蛋白溶解。
(2)主要症状为疼痛，多发生于术后3～4天，疼痛为持续性，可向耳颞部放射。治疗效果不佳者，疼痛可持续1～2周。检查时，腐败型者可见牙槽窝内无血凝块，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆盖，牙槽窝内有腐败坏死组织，有明显臭味，骨壁有明显触痛，牙龈可见红肿，局部淋巴结可有肿大、疼痛，偶有发生张口受限、低热、疲乏等全身表现。
(3)治疗干槽症主要原则为彻底清创、隔离外界刺激和促进肉芽组织生长。治疗方法：用3%过氧化氢棉球擦拭，去除腐败物质，知道牙槽窝清洁，棉球干净无臭味。大块坏死物时用用刮匙。用生理盐水冲洗。将碘仿纱条卡加丁香油或2%丁卡因填入拔牙创，先将纱条的一端塞入牙槽窝底部，在一次折叠严密填满牙槽窝，松紧适度，纱条末端塞入深部避免松脱，亦可缝合两侧牙龈。次日无明显疼痛可不换药。10天后去除碘条，牙槽窝内层有肉芽组织覆盖。牙槽窝1~2个月长满结缔组织。
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