内科循环三大心肌病心肌炎

汪师兄温馨提醒：可以去cctalk听汪师兄试听课程哦！里面有本次推文的知识点伴真题讲解！一、心肌炎和心肌病（三大心肌病和心肌炎均没有奇脉的出现）

1.扩心病（收缩不能型心衰）

中青年男性+心界向两侧扩大+慢性充血性心衰（左心衰先于右心衰）+超声心动图典型表现（室壁运动普遍减弱、LVEF显著降低可30%、早期以左心室扩大为著、相对性二尖瓣、三尖瓣关闭不全）+无奇脉=扩张性心肌病（与心包积液相鉴别？心包积液有奇脉）

1.心电图：病理性Q波可见但是少见（严重的左心室纤维化可出现病理性Q波）；

2.首选确诊（最常用）：超声心动图；

①疾病早期可仅表现为左心室轻度扩大，后期各心腔均扩大，以左心室扩大为著；

②室壁运动普遍减弱，心肌收缩功能下降，左心室射血分数显著降低（LVEF可小于30%）；

③二尖瓣、三尖瓣本身虽无病变，但由于心腔明显扩大，导致瓣膜在收缩期不能退至瓣环水平而（相对性）关闭不全；

3.放射性核素检查核素心肌扫描可见室壁运动弥漫性减弱，可见散在灶性放射性减低；

注意鉴别：

扩心病：室壁运动普遍减弱；

缺血性心肌病：左心室节段性运动减弱；

心室壁瘤：室壁矛盾运动（反常搏动）；

危重哮喘：胸腹矛盾运动；

多根多处肋骨骨折：胸壁反常呼吸运动（连枷胸、纵隔扑动）；

汪师兄提醒：胸外科中可出现“纵隔扑动”的疾病有“开放性气胸＆多根多处肋骨骨折”！

N57A下列超声心动图结果描述中，不支持扩张型心肌病诊断的是

A．左心房扩大

B．左心室可见节段性运动减弱

C．左心室舒张末内径增大

D．左心室后壁厚度变薄

治疗原则：

1）所有LVEF40%的心力衰竭病人若无禁忌证均应使用ACEI/ARB、β受体拮抗剂

2）经过目标剂量或最大耐受量的β受体拮抗剂、ACEI或ARB和醛固酮拮抗剂后仍有症状,射血分数≤35%且窦性心率仍≥70次/分的病人,应考虑使用伊伐布雷定以降低心衰住院与心血管死亡风险；

3）心力衰竭的心脏再同步化治疗（CRT）

适应证主要是LVEF≤35%；

重点：完全性左束支传导阻滞是CRT有反应的最重要的预测指标；

N49A男性，65岁，因心衰2年入院，查体：口唇稍发绀，颈静脉充盈，心界向两侧扩大，心律整，心率76次/分，心电图示：窦性心律，完全性左束支传导阻滞，超声心动图示，左心室扩大，室壁弥漫性运动减弱伴运动不协调，EF32%。该患者最佳的治疗措施是

A．长期使用醛固酮受体拮抗剂

B．联合使用正性肌力药及血管扩张药

C．联合使用β受体阻滞剂和利尿剂

D．CRT

（N76～78题共用题干）

男，55岁。外院诊断心衰3年入院，查体：BP/70mmHg，口唇发绀，颈静脉充盈，双肺底均可闻及湿啰音，心界向两侧扩大，心率96次/分，心律整，心前区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，双下肢水肿（++），心电图示窦性心律，左束支完全性传导阻滞，超声心动图示左心室，左心房，右心室扩大，心室壁变薄伴弥漫性运动减弱运动不协调，LVEF32%，NT-proBNPpg/ml(正常值小于pg/ml)。

N76A最可能的诊断是

A．扩张型心肌病

B．冠状动脉性心脏病

C．肺源性心脏病

D．风湿性心瓣膜病

N77A上述病情资料中，对判断病因诊断最有价值的检查结果是

A．ECG示窦性心律，完全性左束支传导阻滞

B．NT-proBNPpg/ml

C．超声心动图示心腔扩大，室壁薄，弥漫性运动减弱

D．LVEF32%

N78A在患者目前的治疗中，不宜选用的药物是

A．比索洛尔

B．托拉塞米

C．螺内酯

D．单硝酸异山梨酯

（N76～78题共用题干）男性，66岁，半年来劳累后心悸、气短，1周来发热、咳嗽，心悸气短症状加重，夜间不能平卧，尿少，下肢水肿。既往有高血压，心脏扩大病史。查体：T38.1℃，P88次/分，R18次/分，BP/70mmHg,半卧位颈静脉充盈，双肺均可闻及湿罗音，心界向左扩大，心率次/分，心律绝对不齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢凹陷性水肿（++），超声心动图显示左房、左室扩大，左室壁运动弥漫性运动障碍，LVEF40%。

N76A该患者最可能的诊断是

A．瓣膜性心脏病

B．原发性高血压病

C．扩张性心肌病

D．冠心病

N77A该患者即可选用的治疗药物，不正确的是

A．利尿剂

B．β受体拮抗剂

C．抗凝药

D．血管紧张素转换酶抑制剂

N78A患者治疗1周后，体温正常，心悸气短症状缓解，夜间可平卧，下肢水肿消失，脉搏68次/分，BP/70mmHg，心率92次分，心律绝对不齐，为该患者制定长期治疗心功能不全方案中，不正确的是

A．坚持使用ACEI或ARB药物

B．应用β受体拮抗剂

C．应用醛固酮受体拮抗剂

D．应用钙通道阻滞剂

2.肥厚性心肌病（舒张不能心衰）

劳力性呼吸困难、乏力+脑缺血症状（头晕、黑朦、晕厥）+家族遗传史（常染色体显性遗传）+特殊心脏杂音（牢记β-R拮抗剂、取蹲位使得杂音减弱，其余都是使得杂音增强的因素）+无奇脉=肥厚性梗阻性心脏病（青少年和运动员猝死的主要原因）

（1）如使用β-R拮抗剂、取蹲位等均可使杂音减弱；

（2）如应用正性肌力药、作Valsalva动作、取站立位、含服硝酸甘油均可使杂音增强；

N61A女性，19岁。平素体质差，曾有一次运动后昏厥史，查体发现胸骨左缘3～4肋间可闻及3/6级收缩期杂音，下蹲位时杂音减弱，应首先考虑的疾病是

A．先天性心脏病室间隔缺损

B．风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

C．肥厚型梗阻性心肌病

D．扩张型心肌病伴心功能不全

（1）流出道梗阻的病人可于胸骨左缘第3~4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音；心尖部也常可听到收缩期杂音，这是因为二尖瓣前叶移向室间隔导致二尖瓣关闭不全；

（2）心电图：病理性Q波为其特征

（3）首选确诊：超声心动图；可见二尖瓣前叶在收缩期前移（SAM)

（4）治疗原则：首选β-受体阻滞剂；禁用洋地黄类药物；

①首选β-受体阻滞剂；次选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）；

②禁用洋地黄类药物和硝酸酯类药物；

③非二氢吡啶类钙通道阻滞剂也具有负性变时和减弱心肌收缩力作用，可改善心室舒张功能，对减轻左心室流出道梗阻也有一定治疗效果，可用于那些不能耐受β受体拮抗剂的病人；

（N96～98题共用题干）

患者男，36岁，三年来出现劳累后胸闷头晕，一小时前因胸闷自服硝酸甘油后感头晕加重，并出现短暂黑矇而来院，既往无高血压，无烟酒史，其父有类似病史，查体：/70mmHg，HR68次/分，双肺（-），心界不大，心律整，胸骨左缘第3～4肋间可闻3/6级收缩期吹风样杂音，A?减弱。

N96A最可能的诊断是

A．肥厚型心肌病

B．扩张型心肌病

C．先天性心脏病

D．缺血性心脏病

N97A应首选的检查是

A．心电图

B．超声心动图

C．心肌核素显像

D．冠状动脉造影

N98A适宜该患者治疗的药物是

A．硝酸酯类

B．洋地黄

C．利尿剂

D．β受体阻滞剂

3.限制性心肌病

运动耐量下降+水肿病史、右心衰显著+心电图提示低电压、无病理性Q波+超声心动图见双房大、室壁不厚或增厚、左心室不扩大而充盈受限+无奇脉+心室壁呈磨玻璃样变（心肌淀粉样变）=限制性心肌病

确诊方法：心内膜心肌活检

注意与缩窄性心包炎（有奇脉）的鉴别：缩窄性心包炎：查体可见奇脉，心包扣击音；超声心动图可见心包增厚、室间隔抖动征；

4.病毒性心肌炎

青少年患者+发病前1~3周病毒感染前驱症状（发热、全身倦怠、肌肉酸痛等）后出现“心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难”+S1低钝、心率可增快且与体温不相称=急性病毒性心肌炎（最常见柯萨奇B组病毒感染）

N62A女性，22岁。3天来感心悸伴胸闷，活动后明显，时有阵发性胸痛，呈针刺样，体力下降。3周前有上感发热、咽痛史，既往体健。查体：T37.2℃，P次/分，R18次/分，BP/70mmHg，平卧位，颈静脉无怒张，甲状腺Ⅰ度肿大，双肺底可闻及散在湿啰音，心率次/分，心律整，S?低钝，可闻及奔马律，P?＞A?，肝未及，下肢不肿。该患者最可能的诊断是

A．甲状腺功能亢进症

B．急性心肌炎

C．急性心包炎

D．急性冠脉综合征

NB女性,46岁,10天前有发热,恶心,腹泻,2天来心悸伴心前区闷痛,活动后明显加重,夜间睡眠中有憋气感,既往体健。查体：T37.6度,P次/分,BP/65mmHg,双肺底偶闻及有湿啰音,心律整,心尖部可闻及S3奔马律,肝未及。该患者最可能的诊断是

A.急性心包炎

B.急性心肌炎

C.急性感染性心内膜炎

D.心脏压塞

1.症状多数病人发病前1~3周有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感和肌肉酸痛，或恶心呕吐等消化道症状；随后可以有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至晕厥、猝死；

2.体征查体常有心律失常，以房性与室性期前收缩及房室传导阻滞最为多见；心率可增快且与体温不相称；

（1）好发年龄好发于青少年男女性；

（2）前驱感染史与随后症状1~3周前有上感史，后出现胸闷、心悸、胸痛等症状；（3）S1低钝或给出的体温与心率不相称体温每升高1度，脉搏增加约12次/分为相称；（4）心电图少数可出现病理性Q波；

（5）确诊金标准：心内膜心肌活检（EMB）；

N47A一般不会出现在急性心肌炎病人的临床表现是

A．心脏压塞

B．猝死

C．急性肺水肿

D．急性心肌梗死

1.心电图少数可出现病理性Q波；

2.心肌损伤标志物检查可有心肌肌酸激酶CK-MB和肌钙蛋白（T或I）增高；

3.确诊金标准：心内膜心肌活检（EMB）；

汪师兄总结：

①扩心病、肥心病、病毒性心肌炎都可见病理性Q波；限制性心肌病无病理性Q波；

②三大心肌病和病毒性心肌炎都不会出现奇脉；

③扩心病、肥心病首选检查都是超声心动图；

④限制性心肌病、病毒性心肌炎首选检查都是心内膜心肌活检（EMB）；

⑤扩心病和心包积液的鉴别点就看有无“奇脉”；

⑥限心病与缩窄性心包炎的鉴别点也是看有无“奇脉”；

⑦奇脉又称吸停脉；病例分析题题干中不会直接告诉你患者“奇脉”；

⑧当看到“吸气时脉搏减弱或消失”或“脉搏随呼吸强弱不等”，我们要知道患者“奇脉”了。

THE

END

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