病例分享曲折的救ldquo心rdq

向佳慧医师

病例简介

现病史

患者男性，32岁，因“发热2天，气促9小时”来院就诊治疗。

患者2天前受凉后发热，自诉体温最高达38℃，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无气促等不适，静养休息，未系统诊治。9小时前出现持续气促不适，轻微活动即气促明显，无咯血、背痛。因气促进行性加重，患者遂就诊我院急诊。急诊完善心电图提示III°房室传导阻滞，收入我科。

既往史

既往体健。否认过敏史。否认毒物接触史。

入院查体

T37.7℃，P60次/分，R36次/分，BP76/54mmHg。神志清楚，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音稍低，双下肺可闻及少许湿啰音，双肺未闻及干啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线0.5cm，心率60次/分，心音稍低，律齐，心脏瓣膜区未闻及明显杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无明显浮肿。

实验室检查：

血常规：WBC15.1×/L↑，NEU12.64×/L↑，Hbg/L，PLT61×/L↓

肝功能：ALT.2IU/L↑，AST.0IU/L↑

肾功能：CREA.0μmol/L↑，CRP54.58mg/L↑

PCT0.5ng/mL

BNP＞pg/m/L（0-pg/mL）↑

心肌酶CK.0IU/L↑，CK-MBIU/L↑，LDH.0IU//L↑，MYO.90μg/L↑

TNT＞10.ng/mL（0.-0.ng/mL）↑

病毒八项：风疹病毒、巨细胞、单纯疱疹病毒IgM阴性；甲功三项：阴性

输血前感染指标：阴性

入院心电图

影像学检查：

入院床旁胸片：双肺渗出性病变可能，右侧胸膜病变。

初步诊断

暴发性心肌炎

诊断依据：

1.起病突然，有前驱感染史。

2.出现严重的血流动力学障碍。

3.出现恶性心律失常。

4.实验室检测提示心肌严重受损。

5.床旁心脏超声提示弥漫性室壁运动减弱。

6.迅速出现多器官功能障碍。

诊疗经过

第一关

血压无法维持：立即深静脉穿刺+血管活性药物维持升压。

第二关

恶性心律失常反复发作：立即电除颤1次，后复查心电图提示恢复窦律，维持内环境、心电稳定。

第三关

血流动力学障碍难纠正：先给予常规治疗。

1.绝对卧床休息

2.无创呼吸机通气

3.改善心肌能量代谢

4.营养支持

5.抗感染

6.保护脏器

但常规治疗效果不佳，仍需面对诸多问题：1.持续性低血压，靠升压药物维持；2.器官低灌注，精神差，血乳酸12.9mmol/L；3.床旁超声可见双肺B线，测量VTI8.15cm，进一步估测CI1.8L/（min×m2）。

治疗策略升级：综合考虑该患者为INTERMACS分型（interagencyregistryformechanicallyassistedcirculatorysupport）I型，在患者本人及家属同意下，入院4小时后启动ECMO（体外膜肺氧合）。

ECMO参数设置：转速3-r；流量3.0-3.2L/min；FiO%；气流量3.8L；通路选择VA（股静脉-股动脉）。

1.血流动力学管理：组织灌注、流量、血压、心功能评估。

2.抗凝管理：持续泵入肝素，控制APTT50-80s，ACT-s。

3.综合管理：①神经系统：每日唤醒、格拉斯哥评分、神经系统查体；②机械通气：肺保护通气策略，呼吸机辅助呼吸；③肾功能：连续静脉-静脉血液滤过；④消化系统：给予质子泵抑制剂预防消化道出血，监测肝功能，酌情肠内营养；⑤血液系统：输血维持Hb＞mg/L，PLT＞50×/L；⑥镇静镇痛：给予右美托咪定。

治疗效果评估：入院第3天，血压可自主维持在93/46mmHg（停用去甲肾上腺素后），肝酶、心肌酶逐渐下降。

第四关

ECMO相关并发症难纠正。

ECMO应用期间发生血红蛋白、血小板降低，降钙素原升高。

进一步处理并发症：

1.万古霉素+哌拉西拉他唑巴坦抗感染，同步监测万古霉素血药浓度

2.继续ECMO

3.继续连续血滤治疗

4.联合免疫球蛋白、激素治疗

5.输注血小板、红细胞

6.监测凝血功能、内环境

治疗效果评估：入院第6日，感染指标、心肌炎指标呈进行性下降；左室射血分数（LVEF）由入院时的25%上升至38%。此时，ECMO参数设置为转速r、流量2.1-2.2L/min、FiO%、气流量3L。患者情况：1.查体：T36.8℃，HR76次/分，R15次/分，BP96/61mmHg（无血管活性药物）。双足背动脉搏动好。2.原发病较前控制，心肌酶已恢复正常，肌钙蛋白T逐步下降。3.逐步降低流量，血流动力学和呼吸指标满意。4.床旁超声提示VTI10.05cm，估测CI2.7L/（min×m2），故决定ECMO脱机。

脱机后续治疗：1.逐步下调呼吸机参数，逐步撤机拔管；2.监测万古霉素血药浓度，继续万古霉素+哌拉西拉他唑巴坦抗感染方案；3.继续床旁血滤治疗。在血滤保护下加用ACEI降低肾小球囊内压，减少心肌恢复灌注后肾脏高灌注的肾损伤，以此保护肾单位；4.使用辅酶Q10改善心肌代谢；5.加用β受体阻滞剂抗心室重构。

第五关

脏器功能障碍难恢复。

肌酐维持高值，继续坚持连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗。在床旁血滤保护下，患者24小时尿量逐步增多，从mL逐步增至mL，入院第35天，血肌酐逐步下降至μmol/L。

出院治疗方案

休息、清淡饮食，辅助药物治疗，定期复查。

1.沙库巴曲缬沙坦25mgbid（前期应用ACEI时出现干咳）

2.比索洛尔7.5mgqd

3.碳酸氢钠1gqd

4.氯化钾缓释片1gqd（尿量4mL以上服用）

5.麝香保心丸2粒tid(预防心律失常、改善心衰症状、改善预后)

诊疗体会/临床思辨

本例成功救治的暴发性心肌炎整体遵循了如下治疗原则：

1.快速识别并纠正血液动力学障碍。因心律失常导致严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常，对快速型心律失常，如心房颤动或心室颤动应立即电复律，若电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用抗心律失常药物。

2.血液动力学相对稳定者，根据临床症状、心功能状态以及心律失常性质，选用适当治疗策略及抗心律失常药物；在心律失常纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。

3.积极改善心脏功能、低血压情况，纠正和处理电解质紊乱、血气和酸碱平衡等内环境紊乱。

4.不宜使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等负性肌力、负性频率抗心律失常药物。

5.心动过缓者，首先考虑植入临时起搏器，无条件时可暂时使用提高心率的药物，如异丙基肾上腺素或阿托品。

6.暴发性心肌炎作为心肌炎中发病迅速、病情危重的特殊类型，其血液动力学不稳定，药物难以维持而且效果不佳，相比于其他危重症，机械辅助生命支持治疗对协助患者度过急性期具有极其重要的意义。临床医师应予以高度重视，尽早识别和预判，尽早实施全方位救治，严密监护，不轻易放弃，将最新的一些抢救措施如主动脉内球囊反搏（IABP）、ECMO和CRRT等应用到位，即“以生命支持为依托的综合救治方案”实施救治，争分夺秒，以提高救治存活率，挽救患者生命。

总之，暴发性心肌炎是“以生命支持为依托的综合救治方案”为中心环节，应根据病情需要及早给予机械循环手段，如IABP、ECMO等；后期更应

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